苓桂術甘湯治療寒濕痛證

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苓桂術甘湯出自《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白朮、甘草組成。方中茯苓健脾利水，桂枝通陽化氣，白朮健脾燥濕，甘草調和脾胃，四葯合用，葯少力專，共達健脾利濕、溫化痰飲之功。本方所主，概要有四。一為虛，指中焦陽虛，脾失健運，見神疲乏力、頭目眩暈；二為實，指因脾失健運，水氣不化，聚濕成飲，或上凌心肺見胸悶心悸，短氣而咳；或水漬大腸，腹痛泄瀉；三是寒，指陽虛陰盛，濕從寒化，見身痛水腫、寒濕腳氣；四為瘀，乃濕濁之羈，痰瘀膠結，痹阻血絡，而見寒濕痹症。筆者體會，只要辨證精當，切中病機，每能應手取效。此舉痛證醫案數則，以窺一斑。一、頭痛李某，男，37歲，1999年10月11日診。自訴半月前冷水淋浴後頭頂疼痛，有束緊沉重感，服感冒藥及去痛片等未效。現疼痛加重，身重惡寒，背部沉困，泛惡納呆，乏力嗜睡，舌苔薄白微膩，脈弦，有飲酒史。辨證屬脾虛濕困，外寒襲表，治宜健脾化濕、通陽解表，以苓桂術甘湯加防風9g，羌、獨活各8g，細辛4g。服3劑癥狀減輕，再進3劑諸症消失，以劑量減半再服4劑鞏固效果。按：寒濕內阻，膀胱經氣不暢，故見巔頂頭痛。身重惡寒，知其表邪猶在，故用苓桂術甘湯通陽化氣以安內，加防風、羌獨活、細辛以攘外，使邪從表解而取效。二、胃脘痛鄒某，男，27歲，2001年12月7日診。自訴兩年來胃脘疼痛反覆發作無定時，遇寒加重，偶有針刺樣痛，外院胃鏡診為「慢性淺表性胃炎」。近因天氣轉寒，胃痛加重。刻下胃脘部冷痛脹悶不舒，嘔惡少食，乏力嗜睡，喜熱飲。舌苔薄白，舌質淡暗有齒痕，脈沉細無力。證屬脾胃虛弱、寒濕內阻，治宜溫脾化濕、調和肝脾，用苓桂術甘湯加土茯苓30g、生苡仁30g、吳萸6g、黃連6g、鬱金10g。服3劑痛減，再進10劑諸症消失，去吳萸加紅花9g、敗醬草20g，服藥月余，複查胃鏡未見明顯異常，追訪2年未發。按：中焦虛寒，久則濕結血瘀，用苓桂術甘湯溫脾化濕，加左金丸及鬱金調肝胃、理氣血，使脾胃升降相因，則邪去正復而病癒。三、腰痛韓某，女，44歲，2000年12月19日診。腰痛如折，伴下肢凹陷性水腫2年余，每於秋冬加重。刻下肢痛不可俯仰，下肢凹陷性水腫，晨輕暮重，嗜睡乏力，尿少腹脹，不思飲食，舌苔薄白膩，舌質淡暗有齒痕，脈沉細無力。證屬脾腎陽虛，擬溫腎健脾、通陽利水，用苓桂術甘湯加黃芪30g、寄生30g、仙靈脾15g、制附片8g、澤瀉20g。服5劑癥狀減輕，小便增多，再服16劑諸症悉除，唯有乏力，去澤瀉，加太子參15g，再進15劑以鞏固療效。此後兩年未再複發。按：本例寒濕腰痛，陽虛為主，因病勢遷延，腎陽已衰，故脾腎俱補，陽氣充則陰寒消，腰痛水腫皆去矣。四、痹證麥某，男，49歲，2000年3月診。訴下肢麻木關節疼痛歷時4載，伴腰骶部及右肩及腕關節也時有酸沉疼痛，有時行走艱難。刻下疼痛發作，伴乏力頭暈，大便溏泄，嘔惡少食，舌苔白膩，舌質淡有齒痕，脈沉緩。證屬寒濕痛痹，治宜溫陽散寒、活絡通痹，方用苓桂術甘湯加木瓜15g，羌、獨活各10g，地龍9g，制附片15g，土鱉蟲9g。服7劑痛大減，步履較前輕鬆，再加懷牛膝15g，服16劑諸症消失，仍以上方隔日1劑善後調理45天，行動自主，追訪2年未複發。按：陽虛之體，寒濕痼滯，單用祛風除濕劑難以勝任。用溫通和陽之方葯，如日照當空，陰霾自散；配以地龍、土鱉蟲通經活絡，木瓜祛風勝濕，攻補兼施，陽氣來複，濕濁皆去，病則痊癒。五、痛經黃某，女，21歲，1999年9月13日診。訴15歲月經初期，近3年來每次行經期間均出現下腹部持續性疼痛，有時月經2～3個月一行。就診時為經期第2天，症見月經量少，色暗紅，夾有血塊，下腹劇痛，噁心欲嘔，腰部脹痛，手足欠溫，面色蒼白，舌苔薄白，舌質暗淡，脈弦細。證屬脾腎陽虛、氣滯血瘀，治宜溫補脾腎，調沖任，通經行氣，活血止痛。藥用苓桂術甘湯，肉桂易桂枝，加補骨脂10g、仙靈脾12g、制附片8g、三棱10g、莪術10g、土鱉蟲9g，連服3劑，疼痛消失，再進3劑諸症悉除。繼以金匱腎氣丸調理兩周。此後1年內痛經未發。按：脾腎陽虛，沖任氣血因寒而運行不暢，以苓桂術甘湯通陽化氣，加補骨脂、制附片等補火生土，則沖任脈通，月事以時下而痛經止。苓桂術甘湯百科名片苓桂術甘湯，出《金匱要略》方。組成：茯苓四兩，桂枝、白朮各三兩，甘草二兩。上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服。具有溫陽化飲，健脾利濕的作用。主治中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。□ 方劑名稱：苓桂術甘湯□ 藥物組成：茯苓四兩（12克）桂枝去皮三兩（9克）白朮二兩（6克）甘草炙二兩（6克）□ 用法：上四味，以水六升（1200毫升），煮取三升（600毫升），去滓，分溫三服（現代用法：水煎服）。□ 功效：溫陽化飲，健脾利濕。□ 主治：中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。◇ 病症分析：脾陽不足，健運失職，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無處不到，停於胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈目眩；上凌心肺，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑、脈沉滑或沉緊皆為痰飲內停之徵。◇ 方解：點此觀看方解◇ 臨床應用及研究：１. 辨證要點本方為治療中陽不足痰飲病之代表方。臨床應用以胸脅支滿，目眩心悸，舌苔白滑為辨證要點。２. 加減變化咳嗽痰多者，加半夏、陳皮以燥濕化痰；心下痞或腹中有水聲者，可加枳實、生薑可消痰散水。３. 現代運用本方適用於慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性水腫、慢性腎小球腎炎水腫、梅尼埃病、神經官能證等屬水飲停於中焦者。４. 使用注意若飲邪化熱，咳痰粘稠者，非本方所宜。□ 用藥禁忌：本方藥性偏溫，對中醫辨證屬陰虛，津液不足者，用之宜慎。□ 臨床應用1.冠心病：用本方加味：茯苓30g，桂枝10g，白朮25g，甘草5g，丹參25g，半夏15g，雞血藤25g，黃芪20g。日1劑水煎服。治療冠心病心絞痛16例。本組患者病程均在2年以上，其中2-4年13例，5-7年3例，男性12例，女性4例；年齡48-50歲6例，51-55歲8例，55歲以上2例。結果：顯效（服藥15劑，癥狀消失，心電圖正常）10例；有效（服藥25劑，癥狀明顯改善，心電圖缺血改善，室早減少）5例；無效（服藥35劑，癥狀，心電圖無變化）1例。2．結核性滲出性胸膜炎：用本方加味：茯苓20g，桂枝、葶藶子、車前草各15g，檳榔12g，白朮甘草各10g。每日1劑，水煎服。6劑為1療程。兼氣滯胸悶加枳實、厚朴各10g；低熱盜汗加鱉甲、桑葉各10g；大便乾燥加當歸、郁李仁各10g。另配用抗癆西藥異煙肼0.1g，每日3次，共服1年。治療結核性滲出性胸膜炎49例，男37例，女12例，年齡11-50歲；X線攝片合併肺結核者8例，無原發病灶者41例；小量積液15例，中等量積液28例，中等量以上積液6例；病史在3月以下至1年以上。結果：服藥1-2個療程後，中等量以上積液即可減為中等量；中等量積液則減為小量；小量積液能完全消失，共49例。其中積液消除最長36日，最短18日，平均24日，有效率為100%。3．秋季腹瀉：用本方加味：茯苓9g，炒白朮5g，桂枝3g，甘草2g，肉桂1-2g，車前子3g，澤瀉4g，神曲3g。嘔吐者加制半夏4g。日1劑，分2-3吹口服。對照組：慶大黴素2000-3000U/kg體重，日2次。氫苄青黴素50mg/kg體重，日2次；氟哌酸5mg/kg體重，日3次；胃蛋白酶合劑2-5ml/次，日3次。其他治療措施：如禁食、補液及對症處理兩組患者相同。3日為1個療程。治療虛寒型秋季腹瀉。其中苓桂術甘湯治療組30例，對照組30例。60例中，男38例，女22例；年齡2個月至2歲3個月。兩組患者辨證均為虛寒型，一般情況及病情比較無顯著差異。療效標準：痊癒：治療6日，腹瀉、發熱、嘔吐及上呼吸道癥狀消失，脫水糾正；無效：治療6日以上，病情無好轉改用其他治療方法。結果：治療組痊癒30例：平均瀉止天數2.2日，治癒率100%。對照組痊癒26例，平均止瀉天數4.4日，治癒率86.7%。兩組患者的療效（72小時內瀉止為特效）比較經統計學處理差異有高度差異性（P<0.01）。平均瀉止天數差異非常顯著（P<0.01）。4.器質性肝鬱脾虛證：用本方加味：白朮40-100g，桂枝15-20g，茯苓20g，甘草10g，三棱5-25g，莪術15-25g。文火水煎3次，取藥液600ml，早、晚各服1次，每次20ml，每療程4-6周，用藥期間，忌食生、涼、油膩食物。治療器質性肝鬱脾虛證126例，其中男76例，女50例，男:女=1.52:1;32-49歲46例，50-59歲34例，60-69歲34例，70-76歲12例；病程最短2個月，病程最長24年，平均1.5年。結果：痊癒：癥狀全部消失，勝任原來工作，45例；基本痊癒，癥狀大部分消失，能勝任工作，共30例，好轉：癥狀有所好轉，但症情有所反覆，程度輕，共39例。5.美尼爾氏病：用本方加味：雲苓3Og，桂枝10g，白朮15g，甘草5g，澤瀉20g代赭石30g（先煎）。每日1劑，清水煎服。眩暈劇烈者加天麻10g，夏枯草5g；噁心嘔吐者加法夏10g，吳萸5g，生薑3片；耳鳴耳聾者加遠志10g，石菖蒲10g；肢冷加熟附子159g,党參15g。治療美尼爾氏病53例，其中男21例，女32例；年齡30-45歲。結果：近期治癒（癥狀完全消失，行動自如）者32例，好轉（癥狀明顯減輕）17例，無效4例，總有效率92.5%。6.病毒性角膜炎：用本方加附子：茯苓30g，桂枝10g，白朮30g，甘草10g，熟附子10-15g。兼胞輪紅腫，加甘菊花30g、車前子30g，腰膝酸冷等陽虛之作，重用附子20-30g，兒童劑量酌減，水煎每日1劑，早晚分服。治療病毒性角膜炎31例，均有起病急、羞明流淚，疼痛，異物感等，繼則黑睛出現翳障，呈點狀、星狀。其中男17例、19隻眼，女14例、16隻眼；年齡10-65歲；發病最短2日，最長者1個月。結果：服藥7劑，翳障消退者9例、10隻眼；服藥14劑，翳障消退者10例、12隻眼；服藥21劑，臀障消退者5例、5隻眼；眼藥30劑，翳障消退者3例、3隻眼；無效4例、5隻眼；總治癒率為87.0%。7.異位性皮炎：用本方：茯苓4g，桂枝3g，白朮2g，甘草3g。加水400ml，煎至200ml，去滓，分2次飯後服。治療異位性皮炎1例，經用藥1年後獲的痊癒，半年後隨訪，一直未見複發。□ 藥理作用1.抗心肌缺氧缺血，心律失常及正性肌力作用（1）苓桂術甘湯製成198%煎液，小鼠腹腔注射苓桂術甘湯20mg/kg、等容量的心得安溶液（20mg/kg）、生理鹽水，20分鐘後，分別將小鼠移入底部盛有新鮮鑽石灰的150ml廣口瓶中，加蓋密封，觀察其存活時間。結果表明，苓桂術甘湯能延長缺氧條件下小鼠的存活時間。上述苓桂術甘湯組、生理鹽水組給葯20分鐘後再分別給予異丙腎上腺素2mg/kg，並立即放入廣口瓶內密封，觀察其存活時間，結果表明苓桂術甘湯具有調節異丙腎上腺素增加心肌氂氧量的作用。（2）對異丙腎上腺素所致大鼠心肌缺血有明顯保護作用：將健康大鼠30隻隨機分成三組，先以2.5%戊巴比妥按30mg/kg腹腔注射，作輕度麻醉，20分鐘後記錄標準Ⅱ導聯及胸前導聯心電圖，然後Ⅰ組腹腔注射桂術甘湯13ml/kg，Ⅱ組lmg/kg注射等容量心得安，Ⅲ組腹腔注射等容量生理鹽水，給葯20分鐘後，再分別腹腔注射異丙腎上腺素2mg/kg，並記錄即時、5分鐘、10分鐘、20分鐘、30分鐘各時間的標準Ⅱ導及胸前導聯心電圖，以20分鐘時心電圖的ST段偏移總毫伏數、出現ST段異常偏移數（NST）以及ST段偏移平均值作為心肌缺血和評定藥物對抗作用的指標。結果：苓桂術甘湯能緩解異丙腎上腺素所致之心肌缺血，與生理鹽水組相比，差異有顯著意義。（3）苓掛術甘湯對氯仿所致小鼠室顫有明顯保護作用：苓桂術甘湯（16隻小鼠）、生理鹽水（15隻），20ml/kg分別給小鼠腹腔注射，30分鐘後，將小鼠分別放入盛有含1ml氯仿棉球的廣口瓶里，加蓋密封，至呼吸停止時，立即取出迅速安裝標準Ⅱ導聯，觀察室顫發生率，結果，苓桂術甘湯組室顫出現率為12.5%（2/16），生理鹽水組出現率為73.3%（11/15），兩組相比，差異有極顯著性意義。（4）對戊巴比妥鈉所致家兔心衰的影響：將健康家兔19隻，隨機分成2組，以2%戊巴比妥鈉30mg/kg耳緣靜脈注射麻醉，氣管插管正壓呼吸，用0.1%肝素作肝素化抗凝，以自制聚乙烯導管從左頸總A插入左心室，記錄左室壓力曲線、左室壓力變化速率、Ⅱ導心電圖、壓力-壓力變化速率環以及壓力速度環。在插管術完成，圖形穩定15分鐘後，由耳緣靜脈以微量給葯泵連續小量注射0.5%戊巴比妥鈉溶液，造成心衰。心衰指標穩定7-10分鐘後，由腹腔注射苓桂術甘湯6ml/kg或等容量生理鹽水，並觀察記錄各指標的變化，結果，60分鐘時，給葯組的上述各指標的恢復均較對照組為優，差異有顯著意義，表明苓桂術甘湯能促進家兔衰竭心臟的恢復。2.苓桂術甘湯對免疫功能低下模型小鼠的免疫調節作用機制近交系昆明種小鼠以環磷醯胺（Cy，80mg·kg-1，ip，qd×1）誘導免疫功能低下模型，用苓桂術甘湯(42 .90、21. 45、4 .29ｇ·kg-1)連續灌胃(ig)給葯10ｄ，分別採用間接免疫熒光法和小鼠胸腺細胞氚標胸腺嘧啶核苷（3H-TdR）摻入法檢測T細胞亞群及IL-2活性。結果：苓桂術甘湯(42.90 g·kg-1)能明顯提高Cy所致免疫抑制模型小鼠T細胞總數、 L3t4+、Lyt2+細胞百分率及L3t4+ / Lyt2+比值，糾正T細胞亞群紊亂，明顯增加IL-2活性，與Cy模型組比較具有顯著性差異（P＜0.05）。結論：苓桂術甘湯對Ｃｙ模型小鼠免疫功能的改善作用與其促進TH細胞功能、恢復T細胞亞群的比例、增強IL-2活性有關。