《黃帝內經》學習之二

《黃帝內經》之二

——藏（臟）象理論

二．藏（臟）象理論

1.十二官相使

《素問●靈蘭秘典論篇第八》

黃帝問曰：願聞十二臟之相使，貴賤何如？岐伯對曰：悉乎哉問也！請遂言之。心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。膻中者，臣使之官，喜樂出焉。脾胃者，倉廩之官，五味出矣。大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉。腎者，作強之官，伎巧出焉。三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之！

2.醫學探原

至道在微，變化無窮，孰知其原！窘乎哉，肖者瞿瞿，孰知其要！閔閔之當，孰者為良！恍惚之數，生於毫氂，毫氂之數，起於度量，千之萬之，可以益大，推之大之，其形乃制。黃帝曰：善哉！余聞精光之道，大聖之業，而宣明大道，非齋戒擇吉日不敢受也。黃帝乃擇吉日良兆，而藏靈蘭之室，以傳保焉。

3.論藏象

《素問●六節藏象論篇第九》（節選）

帝曰：善。余聞氣合而有形，因變以正名。天地之運，陰陽之化，其於萬物，孰少孰多，可得聞乎？岐伯曰：悉乎哉問也！天至廣不可度，地至大不可量，大神靈問，請陳其方。草生五色，五色之變，不可勝視；草生五味，五味之美，不可勝極，嗜欲不同，各有所通。天食①人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏於心肺，上使五色修明，音聲能彰。五味入口，藏於腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。

帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之處也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通於夏氣。肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通於秋氣。腎者，主蟄，封藏之本，精之所處也，其華在發，其充在骨，為陰中之少陰，通於冬氣。肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通於春氣。脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類，通於土氣。凡十一臟取決於膽②也。

註：①食—司。②膽—春生之氣。

舉例：口唇疾病從脾治。嘴唇乾裂、潰瘍、紅腫，脾有熱，用瀉黃散（防風、梔子、石膏、藿香、甘草）瀉脾熱。

4以藏瀉分臟腑

《素問●五臟別論篇第十一》

黃帝問曰，余聞方士，或以腦髓為臟，或以腸胃為臟，或以為腑，敢問更相反，皆自謂是，不知其道，願聞其說。岐伯對曰：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不瀉，名曰奇恆之府。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。故曰實而不滿，滿而不實也。

5.氣口主五臟及考察觀神

帝曰：氣口何以獨為五臟主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏於胃，以養五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口。故五氣入鼻，藏於心肺，心肺有病，而鼻為之不利也。

凡治病必察其上下，適其脈候，觀其志意與其病能。拘於鬼神者，不可與言至德。惡於針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣。

分析：（脈的胃、神、根。胃：脾胃之氣；神：先後天之氣相結合；根：腎氣）。①氣口在肺經上。②肺朝百脈。③肺經脈起於中焦，能反映脾胃之氣的盛衰。④寸口在肺的經脈上很重要。寸口的太淵、經渠兩穴分別是肺脈的原穴、經穴。（經穴：經脈之氣流經最旺盛的地方；原穴：元氣在該穴最能反映出來。）。寸口能反映先天之氣（腎氣），後天之氣（脾胃之氣），神氣（兩精相搏謂之神，即先後天之氣相結合）。

「心肺有病，而鼻為之不利也。」臨床應用舉例：鼻呼吸不通暢或嗅覺失靈等鼻不利，應考慮心、肺有病。

冠心病類：茯苓杏仁甘草湯作底加苡仁與旋覆花湯合方作為基礎方加減治療（茯苓杏仁甘草湯：茯苓、杏仁、炙甘草，見《金匱要略》胸痹心痛短氣病脈證治；旋覆花湯：旋覆花、新絳、蔥莖。新絳：茜草、紅花染成紅色的絲，用藥可茜草、紅花代之）

6.生病起於過用

《素問●經脈別論篇第二十一》（節選）

黃帝問曰：人之居處動靜勇怯，脈亦為之變乎？岐伯曰：凡人之驚恐恚①勞動靜，皆為變也。是以夜行則喘出於腎，淫氣病肺。有所墮恐，喘出於肝，淫氣害脾。有所驚恐，喘出於肺，淫氣傷心。度水跌仆，喘於腎與骨，當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。故曰：診病之道，觀人勇怯、骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。故飲食飽甚，汗出於胃。驚而奪精，汗出於心。持重遠行，汗出於腎。疾走恐懼，汗出於肝。搖體勞苦，汗出於脾。故春秋冬夏，四時陰陽，生病起於過用，此為常也。

註：①恚：怒。

7.水谷精微輸布合於四時五臟陰陽

食氣入胃，散精於肝，淫①氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛。毛脈合精，行氣於府。府精神明，留於四臟，氣歸於權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾；脾氣散精，上歸於肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，《揆度》以為常也。

註：①淫：流溢。

8.太陰陽明異位、受病不同

《素問●太陰陽明論篇第二十九》

黃帝問曰：太陰陽明為表裡，脾胃脈也，生病而異者何也？岐伯對曰：陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內，或從外，所從不同，故病異名也。帝曰：願聞其異狀也。岐伯曰：陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。故陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱不時卧，上為喘呼；入五臟則ceng滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。故喉主天氣，咽主地氣。故陽受風氣，陰受濕氣。故陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足。故曰陽病者上行極而下，陰病者下行極而上。故傷於風者，上先受之；傷於濕者，下先受之。

9.論脾病四肢不用之理

帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用也焉。

帝曰：脾不主時何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主於時也。脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。

帝曰：脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液何也？岐伯曰：足太陰者里也，其脈貫胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣於三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣於三陽。臟腑各因其經而受氣於陽明，故為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉。

註：脾胃燥濕相濟，升降相因——脾為濕土，胃為燥土，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥；脾氣以升為順，胃氣以降為和。

胃主受納，脾主運化。脾胃為氣血生化之原，為後天之本。

四肢乏力——脾氣虛，健脾益氣；四肢沉重——濕重，健脾祛濕；肢痿——肺胃有熱，清肺胃熱，後期主健脾。

胃為五臟六腑之海，為五臟六腑之大源。因此在診病中胃氣的盛衰有無是分析病情輕重的重要依據，治療過程中必須注意步步顧護胃氣。諸病久治不愈，應考慮從補脾胃而治。

10.神志的分類與概念

《靈樞●本神第八》

黃帝問於岐伯曰：凡刺之法，先必本於神。血、脈、營、氣、精神，此五臟之所藏也，至其淫泆離臟則精失，魂魄飛揚，志意恍亂，智慮去身者，何因而然乎？天之罪與？人之過乎？何謂德、氣、生、精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、慮？請問其故。岐伯答曰：天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也，故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，並精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。故智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔，如是則僻邪不至，長生久視。

註：神（①事物的運動變化規律。②對人體生命活動現象的高度概括。③人的精神意志思維活動。）。本於神（調動患者的神氣〈本〉，醫者的神氣專註〈標〉）。

11.神志受傷及其臨床表現

是故怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止。因悲哀動中者，竭絕而失生。喜樂者，神憚散而不藏；愁憂者，氣閉塞而不行；盛怒者，迷惑而不治；恐懼者，神盪憚而不收。

心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破（月囷）脫肉，毛悴色夭，死於冬。脾愁憂不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭，死於春。肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精，不精則不正，當人陰縮而攣筋，兩脅骨不舉，毛悴色夭，死於秋。肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死於夏。腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言，腰脊不可以府仰屈伸，毛悴色夭，死於季夏。

恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。是故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。是故用針者，察觀病人之態，以知精神魂魄之存亡得失之意，五者以傷，針不可以治之也。

註：①情志病，先傷心神。②五志自傷本臟。③五志互為所傷，五志互傷他臟。

12.五臟所藏及其病症

肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安；實則腹脹，經溲不利。心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利，少氣；實則喘喝，胸盈仰息。腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹而調之也。

註：脾不藏意情志病變的應用舉例：過分的表現自己，不能藏心意，瀉黃散。

神與五髒的關係（形與神的關係）：①神主於心，心藏神。②神分屬五臟，五臟皆藏神。③神與膽相關。④腦主藏神的討論。

13.營衛運行與會合

《靈樞●營衛生會第十八》

黃帝問於岐伯曰：人焉受氣？陰陽焉會？何氣為營？何氣為衛？營安從生？衛於焉會？老壯不同氣，陰陽異位，願聞其會。岐伯答曰：人受氣於谷，谷入於胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。衛氣行於陰二十五度，行於陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。故曰：日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰。故太陰主內，太陽主外，各行二十五度，分為晝夜。夜半為陰隴，夜半後而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆卧，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀。

黃帝曰：老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人不晝瞑者，何氣使然？岐伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。

註： 治睡眠與調脾胃的重要意義：

營衛與睡眠的關係：胃氣從陽入於陰，關鍵在於陽明，通過陽明經蹺脈而入於陰——睡眠。睡不醒、嗜睡的關鍵在脾，胃氣從陰出於陽，關鍵在脾。

半夏湯（半夏 10克秫米15克）、桂枝龍骨牡蠣湯、溫膽湯，都與調和營衛有關，主要是調脾胃而調和營衛，從而治睡眠。

14.上中下三焦的部位及功能

黃帝曰：原聞營衛之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出於中焦，衛出於下①焦。

黃帝曰：願聞三焦之所出。岐伯答曰：上焦出於胃上口，並咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，常行於陽二十五度，行於陰亦二十五度，一周也，故五十度而復大會於手太陰矣。黃帝曰：人有熱，飲食下胃，其氣未定，汗則出，或出於面，或出於背，或出於身半，其不循衛氣之道而出何也？岐伯曰：此外傷於風，內開腠理，毛蒸理泄，衛氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾，見開而出，故不得從其道，故命曰漏泄。

註： ①下焦，有分析認為是上焦，有爭論。

汗出病治療思路——疏風、固表、清里熱。

黃帝曰：願聞中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦並胃中，出上焦之後，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經遂，命曰營氣。

黃帝曰：夫血之與氣，異名同類，何謂也？岐伯答曰：營衛者精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血，故人生有兩死，而無兩生。

黃帝曰：願聞下焦之所出。岐伯答曰：下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉。故水谷者，常並居於胃中，成糟粕而俱下於大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。黃帝曰：人飲酒，酒亦入胃，谷未熟而小便獨先下何也？岐伯答曰：酒者谷之液也，其氣悍以清，故後谷而入，先谷而液出焉。

黃帝曰：善。余聞上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也。

15.《靈樞●決氣第三十》

黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳，今乃辨為六名，余不知其所以然。岐伯曰：兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。何謂氣？岐伯曰：上焦開發，宣五穀味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。何謂津？岐伯曰：腠理髮泄，汗出溱溱，是謂津。何謂液？岐伯曰：谷入氣滿，淖澤注於骨，骨屬屈伸，泄澤，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。何謂血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。何謂脈？岐伯曰：壅遏營氣，令無所避，是謂脈。

黃帝曰：六氣者，有餘不足，氣之多少，腦髓之虛實，血脈之清濁，何以知之？岐伯曰：精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數鳴；血脫者，色白，夭然不澤；脈脫者，其脈空虛。此其候也。

黃帝曰：六氣者，貴賤何如？岐伯曰：六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五穀與胃為大海也。

應用舉例：精脫耳聾，補腎陰，六味地黃加減：加柴胡（膽經繞耳）、磁石（重鎮）、枸杞、肉蓯蓉、人蔘、菖蒲、遠志。（枸杞、肉蓯蓉）滋補腎陰，人蔘補元氣，（菖蒲、遠志）開竅。

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