清晰、全面的抗癲癇藥物盤點，不看你就虧了！

07-09

抗癲癇藥物那麼多，怎麼才能記得完吶？

癲癇是因腦部神經元異常過度或同步性活動而出現的一過性體征或癥狀，臨床表現可為感覺、運動、自主神經、意識、精神、記憶、認知或行為異常。

據數據統計，全球有5千萬癲癇患者，40%沒有的患者沒有得到有效治療。中國有800到900萬癲癇患者，約有2/3沒有得到正確的治療。很多患者對自身疾病缺乏正確的認識，而且特殊癲癇人群的治療沒有得到相應的考慮，比如兒童，女性，老年患者。

癲癇治療包括藥物治療，外科治療和生酮飲食。抗癲癇藥物（AEDs）治療是癲癇治療的主要方法。外科治療手術手段包括切除性手術和姑息性手術。在新診斷的癲癇患者中，抗癲癇藥物能使約70%的患者發作控制，理想的抗癲癇藥物治療是有效，安全，方便，經濟。因此，癲癇的藥物治療在治療過程中佔有非常重要的位置。那麼，抗癲癇的藥物有哪些？

癲癇的藥物治療

用於治療癲癇的藥物很多，老一代抗癲癇藥物苯妥英鈉、卡瑪西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥、撲米酮、乙琥胺、苯二氮?類，然而隨著醫學的發展，新葯層出不窮，可選擇的治療方式也在不斷增多，比如加巴噴丁，拉莫三嗪，氯巴占，奧卡西平等等。

圖：傳統AEDs與新型AEDs

目前對AEDs的作用機制尚未完全了解，有些AEDs是單一作用機制，而有些AEDs可能是多重作用機制。了解AEDs的作用機制是恰當的選擇藥物，了解藥物之間相互作用的基礎。

傳統AEDs的作用機制包括電壓依賴性的鈉通道阻滯劑，增加腦內或突觸的GABA水平，選擇性增強GABA介導的作用，直接促進氯離子的內流以及鈣通道阻滯劑。

圖：AEDs的作用機制

理想的AEDs的特徵有生物利用度高，穩定，半衰期長，每日服藥次數少，一級葯代動力學特徵，蛋白結合率低，無肝酶誘導作用，無活動代謝產物。

圖：AEDs的葯代動力學特徵

圖：新型AEDs的葯代動力學特徵

抗癲癇藥物的治療原則

癲癇的病因很多，有許多不同的類型，在藥物治療過程中，有很多原則性的問題要注意。那麼，在診斷明確後儘早開始治療，根據發作類型和綜合徵選葯，首選什麼樣的治療？用藥原則是什麼？該如何減停藥物？

診斷明確後儘早開始治療，根據發作類型和綜合徵選葯，首選單葯治療，合理的聯合用藥，劑量個體化，規律用藥，定期隨訪，療程足夠，撤葯緩慢。

開始用AEDs治療的指征

AEDs應該在癲癇的診斷明確之後開始使用，一般第二次無誘因發作之後開始用藥，發作稀疏，間隔期1年以上，可以暫時推遲藥物治療。那麼，首次發作後是否開始AEDs治療？

如果是第一次癲癇發作後如出現以下情況可考慮進行AEDs治療：

1）是否存在其他不明顯的發作類型，比如肌陣攣，失神等；

2）再次複發的可能性；

3）再次發作的後果；

4）發作類型和綜合征診斷；

5）藥物治療的風險和益處。

此外，在檢查過程中，若有一下指征則開始治療：

1）患者有局灶性神經功能缺陷；

2）腦電圖提示明確的癇樣放電；

3）患者本人及監護人認為不能承受再發作一次的風險；

4）頭顱影像學顯示腦結構損害。

AEDs通常是較長期的治療過程，在決定開始AEDs治療前，需要權衡收益與風險，當治療的收益大於癲癇再發作和AEDs治療潛在風險時，可考慮開始AEDs治療。同時，應該跟病人家屬進行充分溝通，最終作出選擇。

根據發作類型和綜合徵選葯

根據發作類型和綜合徵選葯是癲癇藥物治療的基本原則，儘可能依據綜合征類型選擇AEDs，如果綜合征診斷不明確，應根據癲癇發作類型選擇藥物。同時，還需要考慮共患病，合併用藥，年齡以及患者或監護人的意願等。

圖：2015年CAAE選葯原則

圖：根據癲癇綜合征的選葯原則

藥物選擇中需要綜合考慮，權衡患者病情，藥物療效和安全性多方面因素，比如，發作類型/綜合征，併發症，共患病，單葯/合併用藥，耐受性等。

首選單葯治療

容易判斷藥物療效和不良反應，無藥物之間的相互作用，不良反應相對少，方案簡單，依從性好，經濟負擔得起。

癲癇不同方案藥物治療的療效。經過兩種AEDs單葯治療，達最大可耐受劑量，血葯濃度在有效治療範圍內仍然不能控制發作，可以考慮聯合用藥。合用的藥物種類越多，相互作用越複雜，對於不良反應的判斷越困難，聯合治療的藥物以不超過3種為宜。

合理用藥必須注意以下幾點：

1）選擇不同作用機制的藥物；

2）避免有相同不良反應和肝酶誘導的藥物合用；

3）如果聯合治療仍不能獲得更好的療效，建議轉換為患者最能耐受的治療。

劑量的個體化

同一種藥物在不同患者體內代謝率不同，受遺傳，年齡，疾病，其他藥物等的影響）。每個患者病情嚴重程度不同，所需要的有效血濃度也有差別。AEDs應從小劑量開始，緩慢增加劑量至發作控制或最大可耐受劑量。每次藥物調整要有足夠的觀察期，不要頻繁換藥。

規律服藥

按照所服藥物半衰期和臨床發作規律，合理分配服藥次數，劑量和服藥間隔。規律服藥可避免血葯濃度波動過大而出現的癲癇發作或不良反應。

定期隨訪

觀察藥物初期的不良反應，如出現嚴重不耐受，應終止原治療方案，更換其他藥物。觀察療效，根據發作控制情況調整藥物劑量，監測血葯濃度，兒童需要根據體重的增長和血葯濃度的變化調整劑量。監測長期用藥的不良反應，根據所服藥物的特點，定期檢查肝功，血常規等。

AEDs不良反應

所有的AEDs都有可能產生不良反應，其嚴重程度在不同個體有很大差異。常見的不良反應包括對中樞神經系統的影響（鎮靜，嗜睡，頭暈，共濟障礙，認知及記憶），全身多系統的影響（血液系統，消化系統，體重改變等）以及特異體質反應。

劑量相關的不良反應：如對中樞神經系統的影響，如卡馬西平，苯妥英鈉引起的頭暈，復視，共濟失調等。

特異體質的不良反應：與劑量無關，不能預測，主要有皮膚損害，嚴重的肝毒性，血液系統損害。

長期的不良反應：與累積劑量有關，如卡馬西平引起的低鈉血症，丙戊酸鈉引起的體重增加，脫髮等。

遠期不良反應：即致畸形。

減葯停葯注意事項

癲癇患者持續無發作2年以上，存在減停葯的可能性。大部分患者在藥物治療的情況下，2~5年完全無發作，可以考慮停葯。但是否減停、如何減停，還需要綜合考慮患者的癲癇類型(病因、發作類型綜合征分類)。腦電圖對減停抗癲癇藥物有參考價值。

決定停葯之前應評估再次發作的可能性，充分考慮癲癇的病因和綜合征的診斷。兒童良性癲癇綜合征可能1-2年無發作就可以考慮停葯。青少年肌陣攣癲癇即使5年無發作，停葯後的複發率也很高。Lennox-Gastaut綜合征可能需要更長的治療時間甚至終生服藥。

在減葯停葯注意事項：

1）撤葯過程應緩慢進行，可能持續數月甚至1年以上；

2）聯合治療的患者，每次只能喊停一種藥物，如仍無發作，再減停第二種藥物；

3）如果在撤葯過程中出現發作，應停止繼續撤葯，並將藥物劑量恢復至最接近發作時的劑量觀察。

特殊人群的藥物治療

兒童在生長發育階段，體重變化，年齡依賴的癲癇綜合征，主要用藥療程。對於遺傳代謝病需要考慮病因治療。對於妊娠，分娩，哺乳等女性，注意AEDs與避孕藥間的相互影響，注意丙戊酸等對胎兒的影響，選擇致畸形較小的藥物，並且告知癲癇發作及AEDs對妊娠及胎兒的潛在風險。

另外，考慮老年人的生理或病理變化對藥效學和葯代動力學的影響。老年人共患病常見（高血壓，糖尿病，心臟病，高血脂等），需注意AEDs與非AEDs間的相互作用。此外，有時是絕經後女性容易出現骨質疏鬆，應儘可能避免使用優肝酶誘導作用的AEDs，並補充維生素D和鈣劑。

綜上所述，癲癇的治療既要強調遵循治療原則，又要充分考慮個體性差異。在治療過程中，明確治療目的，主要控制癲癇的發作，提高生活質量。伴有精神運動障礙的，應該進行長期軀體精神心理方面的康復治療，降低致殘率，提高心理調節能力。

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