名老中醫經驗 ▎夏桂成治療痛經經驗談

原發性痛經分期調治

原發性痛經系指不伴有任何可引起痛經的局部病理變化之痛經。夏師運用調周法，依據女性生理特點，把每個月經周期劃分為4期進行調治。

經間期(排卵期)此期以補腎調氣血為主。方選補腎促排卵湯加減，葯如當歸、赤芍、白芍、牡丹皮、茯苓、山茱萸、香附、五靈脂、續斷、肉蓯蓉等。經前期(黃體期)一般為12～16天，以補腎舒肝為治。方用毓麟珠加減，葯如當歸、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、續斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂等。行經期(月經期)一般3～7天，以益腎通經為主。方選五味調經散治之，葯如當歸、赤芍、丹參、香附、澤蘭、益母草等。經後期(增生期)一般為7～12天，以滋陰養血為主，方選二至地黃湯加減。葯如女貞子、墨旱蓮、山藥、熟地黃、茯苓、山茱萸、牡丹皮等。夏師特別注重經間期及經前期調治，認為痛經的發病機制是氣血不暢，其根本原因是經前期陰陽消長轉化不利或經前期陽長不及所致。經間期由於處在重陰必陽，陰轉化為陽的重要時期，轉化順利，氣血活動通暢，排出卵子，陽氣始旺，治療上滋陰助陽，調氣血促排卵，用補腎促排卵湯治之。經前期是陽長至重時期，以維持陽氣的旺盛為要點，治療上採用養血助陽佐以疏肝理氣，方選張景岳之毓麟珠加減。如此治療3～6個月，痛經可愈。典型案例患者，22歲，未婚。1996年5月初診。經行腹痛7年余，月經量中等，色鮮紅有小血塊，每次經前1、2天小腹冷痛，喜溫喜按，持續至經行2、3天後痛瘥。刻下月經周期第29天，腰略酸，無乳脹腹痛，納谷香、夜眠安，二便自調，舌尖紅苔白膩。排除器質性病變，診斷為痛經，方取毓麟湯加減。藥用當歸10 g，赤芍、白芍各10 g，山藥10 g ，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，五靈脂10 g，茯苓10 g，續斷10 g，菟絲子10 g，鹿角片(先煎)10 g，制香附10 g。5劑。 二診：1996年10月8日，經於昨潮，量少，色如咖啡樣，小腹脹痛，腰酸乳脹，口乾納谷可，二便調，舌偏紅，脈細弦。按行經期論治，益腎調經，方取五味調經散加減。藥用當歸10 g，赤芍、白芍各10 g，益母草15 g，香附10 g，茜草10 g，五靈脂10 g，焦山楂10 g，牛膝10 g。4劑。三診：1996年10月12日，葯後小腹疼痛明顯緩解，刻下經凈2天，除腰微酸外無不適，舌淡紅苔薄白，脈細。按經後期論治，滋陰養血調經，二至地黃湯加減。藥用女貞子10 g，墨旱蓮10 g，當歸10 g，赤芍、白芍各10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，牡蠣(先煎)30 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g。7劑。四診：1996年10月18日。刻下月經周期第12天。近2天來左少腹微脹，有少量蛋清樣白帶，腰酸，納食可，眠安，二便調，舌淡苔薄，脈細弦。按經間期論治，補腎助陽促排卵湯治之。藥用：當歸10g，赤芍、白芍各10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，續斷10 g，菟絲子10 g，香附10g，五靈脂10g，鹿角片(先煎)10 g，紅花6g，焦山楂10g。7劑。連治3個月，半年後特來告之，7年痛經已愈。原發性痛經辨證診治腎虛血瘀證月經後期素有或初潮後即有月經不調史，經量偏少，色紫或紅，有血塊。經行第1天腹痛劇烈，伴腰酸，舌質偏紅，脈細弦。治以化瘀止痛、補腎通絡，方選膈下逐瘀湯加減：烏葯、延胡索、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、五靈脂、牡丹皮、續斷等。氣滯血瘀證月經後期為多，量多或少，色紫紅或紫黑，有血塊，經前期或經期小腹脹痛或墜痛，或陣發性疼痛，伴胸悶乳脹等症，舌暗紅，脈細弦。治以理氣疏肝、化瘀止痛，方選加味烏葯湯：烏葯、制香附、木香、延胡索、青皮、陳皮、當歸、赤芍、山楂、益母草等。寒濕凝滯證月經後期，經量偏少，色紫暗有血塊。經行第1天小腹陣發性劇痛，有冷感，伴形寒肢冷等症，舌苔白膩，脈濡細。治以溫經散寒、活血止痛，方選少腹逐瘀湯加減：肉桂、小茴香、炮姜、延胡索、五靈脂、沒藥、當歸、川芎、蒲黃、赤芍、蒼朮等。肝鬱化火證月經先期或延期，經量偏多，色紫有血塊，或夾有黏膩之物。經前、經期小腹脹痛，熱灼性痛或刺痛，伴有乳頭疼痛、口乾且苦等症。舌紅苔黃膩，脈細弦數。治以清肝解郁、化瘀止痛。方選宣郁通經湯加減：牡丹皮、梔子、柴胡、香附、鬱金、當歸、赤芍、白芍、五靈脂、黃芩、甘草等。氣血虛弱證月經後期，或有先期，經量偏少，或有量多，色淡紅，無血塊，經後小腹隱痛、墜痛，綿綿不休，面色不華，心悸神疲，舌質淡，脈細。治以健脾益氣、養血止痛，方選八珍湯加減：党參、白朮、茯苓、當歸、白芍、熟地黃、川芎、炙甘草等。肝腎不足證月經先期或後期，量偏多或偏少，色紅無塊，小腹隱隱作痛。頭暈腰酸，舌偏紅，脈弦細。治以調補肝腎、養血止痛。方選調肝湯加減：山藥、阿膠、當歸、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草、續斷、枸杞子等。膜樣性痛經辨證診治腎虛瘀血證經行腹痛，量多色紅，有內膜樣血塊，塊下痛減，出血亦少，胸悶乳脹，腰腹冷感，舌偏紅，苔白膩，脈細弦。治以補腎溫陽、逐瘀脫膜，方選脫膜散加味：肉桂、五靈脂、三棱、莪術、續斷、杜仲、鉤藤、牡丹皮、延胡索、益母草等。脾虛瘀濁證經行小腹墜痛，量多色淡紅，有內膜樣血塊，塊下後腹痛消失，出血減少，頭暈神疲，大便易溏，舌淡紅，脈細弱。治以補氣健脾、化瘀脫膜，方選補中益氣湯加減：黃芪、党參、白朮、茯苓、陳皮、炒柴胡、續斷、延胡索、五靈脂、木香、益母草等。肝鬱血瘀證經行小腹脹痛，或刺痛。月經量多，色紅，有內膜片狀大血塊，塊下痛減，胸悶煩躁，乳房脹痛，平時帶下量多，色黃質黏，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清肝利濕、化瘀脫膜。方選川楝子散合脫膜散加減：川楝子、延胡索、當歸、赤芍、三棱、莪術、五靈脂、牡丹皮、香附、炒柴胡、薏苡仁等。吊陰痛痛經辨證診治肝經鬱熱證陰部、少腹部及乳房抽掣性疼痛，或僅陰部與少腹部抽痛，伴胸悶煩躁，尿黃便艱，舌紅脈弦。治以清肝解郁、理氣止痛。方選涼肝川楝子湯：川楝子、延胡索、當歸、赤芍、白芍、鉤藤、白蒺藜、橘核、山楂、牡丹皮、茯苓等。寒凝肝經證陰部與少腹抽痛，或伴乳房抽痛，形寒，腹脹，便溏，舌苔白膩，脈細弦。治以疏肝解郁、散寒止痛，方選溫肝川楝子湯加減：炒川楝子、延胡索、大茴香、小茴香、烏葯、陳皮、青皮、橘核、荔枝核、焦山楂、白朮、茯苓、赤芍、白芍等。子宮內膜異位症痛經經行腹痛，呈進行性加劇，經色紫暗，夾小血塊，或經量過多，色紫紅有大血塊，腹痛拒按，痛甚則噁心嘔吐，四肢厥冷，舌質暗，邊瘀點，苔薄白，脈弦。治以活血化瘀、消癥止痛。方選琥珀散加減：琥珀粉、當歸、赤芍、蒲黃、延胡索、肉桂、三棱、莪術、制乳香、制沒藥、陳皮等。痛經用藥原則痛經發作期間，雖可分為各種不同證型，但在辨證的前提下，止痛乃為要務。①用藥宜偏溫：因經血得溫則行，通則不痛，故需在方中選用肉桂、艾葉，甚則細辛、附子等一二味，即使屬偏熱證的痛經，仍需反佐一二味溫熱藥物。由此可知，古人治痛經用藥偏溫，非專為寒證所設。②宜選既能理氣化瘀又可止痛的藥物：如乳香、沒藥、延胡索、五靈脂、石打穿、三七、鉤藤、琥珀等。③配合使用鎮靜安神藥物：痛經的患者心情緊張或對疼痛敏感，故安定心神亦顯得非常必要，重用鉤藤、紫貝齒、琥珀、延胡索等，可加強止痛效果。緩則治本，異病同治臨床發現，痛經患者或表現有頭暈、耳鳴、腰腿酸軟、夜尿頻數，或有便溏不實，或經期伴有泄瀉。婦科檢查可發現子宮小，宮頸細長，宮頸口小。基礎體溫測定：高溫相偏短或高溫相不穩定。但總以腎虛為本。故在痛經的間歇期，將補腎治本納入調周法，是使各類痛經緩解、治癒，甚至促孕的根本方法。經後期滋陰養血，用歸芍地黃湯加菟絲子、續斷、柴胡等。重要的是掌握經間排卵期及平時的論治。排卵期以補陰為主，稍佐助陽，兼調氣血為大法。自擬補腎促排卵湯：當歸、赤芍、山藥、山茱萸、乾地黃、牡丹皮、茯苓、續斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂、山楂等。基礎體溫上升後必須大補腎陽，以提高陽氣水平，推動沖任子宮氣血活動，選毓麟珠加減：當歸、赤芍、白芍、山藥、白朮、山茱萸、續斷、菟絲子、鹿角片、紫石英、柴胡等。子宮內膜異位症的患者尚需加入化瘀消癥之品，自創補陽消癥湯：當歸、赤芍、白芍、山藥、牡丹皮、茯苓、續斷、菟絲子、蛇床子、紫石英、石打穿等；慢性盆腔炎的患者在此階段還應在毓麟珠方中摻入敗醬草、薏苡仁等清熱利濕之品。據《湖北中醫雜誌》
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