黑素瘤免疫聯合治療的進展及思考

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作者：斯璐，郭軍

單位：北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所

郭軍 教授

北京腫瘤醫院、北京大學臨床腫瘤學院副院長，北京市腫瘤防治研究所副所長，腎癌黑色素瘤內科主任。中國臨床腫瘤協會（CSCO）執委會委員，中國臨床腫瘤協會（CSCO）黑色素瘤專家委員會主任委員，中國臨床腫瘤協會（CSCO）腎癌專家委員會主任委員，國際黑色素瘤研究聯盟（Society for Melanoma Research）亞太地區主席，國際黑色素瘤基金會（MIF）海外諮詢顧問。中國抗癌協會泌尿腫瘤分會常務委員，?NCCN腎癌診治指南中國版?執筆人，?中國黑色素瘤診治共識?及?中國黑色素瘤診治指南?編寫組執筆人。

既往晚期黑素瘤（MM）的預後極差，造成的死亡人數占皮膚癌相關死亡人數的75%。MM的治療通常是以早期手術切除、中晚期手術切除後輔以高劑量干擾素治療以及不可切除者給予標準藥物達卡巴嗪（DTIC）化療為主的綜合治療。然而，常用化療藥物單葯緩解率均＜20%，中位生存期僅為2～8個月，5年生存率不足10%，預後極差。隨著靶向治療和免疫治療的出現，尤其是免疫治療的發展，改變了晚期MM預後極差的現狀。

靶向治療如B-Raf原癌基因（BRAF）抑製劑可使MM的客觀緩解率（ORR）提高至約50%，中位無進展生存（PFS）時間亦延長至約7個月；但絕大多數患者因獲得性耐葯導致絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路激活，而在1～2年內複發。另一類靶向藥物MAPK/細胞外調節蛋白激酶激酶（ERK）抑製劑對總體預後的改善不明顯，但在BRAF突變的轉移性MM中的獲益較為顯著。BRAF/MEK抑製劑的聯合用藥對BRAF突變患者的療效令人滿意，因此成為該類患者的一線治療方案。

目前，免疫治療已成為MM的一線標準治療手段。MM能成為腫瘤免疫治療應用領域的領跑者，或許得益於其屬於「熱腫瘤」這一免疫學特性。熱腫瘤即微環境中有大量腫瘤特異性T細胞或免疫殺傷細胞（如CD8 T細胞）浸潤的腫瘤。研究顯示，這類腫瘤可對PD-1抑製劑存在持久反應，並獲得顯著的抗腫瘤效應。與此相對，無腫瘤特異性T細胞浸潤的微環境稱為「冷腫瘤」，逃避免疫監測的機制多與免疫檢查點分子無關，而是涉及樹突狀細胞（DC）的損傷，因此免疫治療可能無效。鑒於上述差異，研究者在考慮將免疫治療應用於其他腫瘤時，通常需要先鑒別這一腫瘤是否屬於熱腫瘤。然而，免疫聯合治療方案的出現又一次突破了這一限制。研究發現，CTLA-4抑製劑與PD-1抑製劑同時或序貫使用時，可增加腫瘤微環境中腫瘤浸潤性淋巴細胞和干擾素（INF）-γ誘導基因的表達，從而增加程序性細胞死亡-配體1（PD-L1）的表達，使腫瘤細胞對PD-1抑製劑的應答成為可能，由此將冷腫瘤轉化為熱腫瘤。免疫聯合治療在非小細胞肺癌（NSCLC）、小細胞肺癌（SCLC）和轉移性結直腸癌（mCRC）等惡性腫瘤臨床應用中的成功也為這一假說提供了支持。

1、免疫聯合治療的機制

免疫應答與免疫逃逸在MM發展過程中的重要性早在1956年已有報道。MM在處於免疫抑制狀態患者中的發生率較高；反之，淋巴細胞浸潤和腫瘤特異性抗體的出現則是MM的有利預後因素。這2項證據進一步提示了MM與免疫系統之間的複雜關係。

免疫系統與腫瘤細胞之間存在著動態平衡，根據免疫編輯3E理論，這一平衡分為3個階段，即清除、平衡和逃逸。在清除階段，腫瘤抗原可被處理/遞呈，活化T細胞和效應細胞，使其大量增殖和發生遷移，並有效殺滅腫瘤；在平衡階段，免疫系統無法完全殺滅所有腫瘤細胞，但仍可控制或預防腫瘤的進一步生長；在逃逸階段，腫瘤細胞則可利用不同的方式關閉免疫應答，從而逃避免疫殺傷。

在腫瘤逃避免疫監測的過程中，免疫檢查點分子起到了關鍵性的作用。PD-1可通過與其配體PD-L1或PD-L2結合來抑制T細胞激活。CTLA-4與抗原遞呈細胞（APC）表面的CD80和CD86結合時，亦可使T細胞失活。通過抗體競爭性抑制PD-1或CTLA-4可以阻斷上述機制，進而增強T細胞的殺傷活性。CTLA-4通路主要作用於T細胞-APC，影響T細胞的大量激活與效應細胞的功能；而PD-1通路主要作用於腫瘤細胞-活化淋巴細胞，降低T細胞的活化程度和細胞毒性，2者互相影響卻又相對獨立。因此，2者聯合的雙重抑制可起到協同作用，對於其中1種配體/受體表達陰性的患者，聯合治療亦可能起效。

聯合治療具備可行性的另一項機制在於可實現冷/熱腫瘤的逆轉。熱腫瘤，即腫瘤浸潤性淋巴細胞大量存在於腫瘤微環境中的腫瘤，其免疫逃逸機制通常包括免疫檢查點分子的上調、吲哚胺2,3-雙加氧酶（IDO）上調、調節性T細胞（Treg）的招募以及表面抗原表達的缺失等。因此，該類腫瘤常對PD-1和CTLA-4抑製劑具有良好的應答。冷腫瘤則缺乏淋巴細胞的浸潤和PD-L1的表達，在免疫逃逸過程中缺乏宿主固有免疫的識別過程，也無效應T細胞的招募，因此對PD-1抑製劑一般無反應。然而，研究發現CTLA-4抑製劑應用於這類冷腫瘤時，可以通過招募並完全激活CD3/CD4和CD3/CD8 T細胞以增加淋巴細胞在腫瘤微環境中的浸潤，上調INF-γ誘導基因的表達，由此上調微環境中PD-L1的表達水平，使腫瘤細胞對PD-1抑製劑的應答成為可能。

2、免疫聯合治療在MM中的應用現狀

2.1基礎研究時期

2010年，在大鼠中進行的動物模型研究顯示，由於CTLA-4與PD-1通路阻滯的機制截然不同，2者聯合造成的雙重阻滯可能在很大程度上加強各自的抗腫瘤效應。PD-1與CTLA-4抑製劑的聯合使用使大鼠體內的腫瘤體積縮減65%，而CTLA-4抑製劑單用時腫瘤體積僅縮減10%。聯合治療可以增強腫瘤反應，增加效應T細胞數量，並減少腫瘤微環境中Treg數量，使腫瘤細胞中的效應T細胞-Treg比例達到最優狀態。腫瘤和淋巴結部位的IFN-γ表達增加，且IFN-γ/腫瘤壞死因子α（TNF-α）雙重分泌性CD8＋T細胞出現頻率亦相應增加，提示PD-1/CTLA-4雙重抑制可使腫瘤特異性T細胞及效應細胞得以發揮功能，將腫瘤微環境由免疫抑制轉變為淋巴細胞浸潤和免疫清除狀態。

2.2免疫聯合治療的臨床數據

在晚期MM患者中開展的Ⅰ期臨床試驗的結果顯示，NIVO與IPI聯合治療的ORR達43%，1和2年OS率分別為85%和79%。3或4級治療相關不良事件（TRAE）發生率較單葯治療顯著增加（＞60%），但TRAE類型與IPI單葯治療類似，且可通過早期皮質類固醇激素或免疫調節藥物治療進行有效控制。

CheckMate 069Ⅱ期臨床試驗比較了聯合治療（IPI3mg/kg每3周1次＋NIVO3mg/kg每2周1次）與單葯治療在BRAF野生型患者中的療效，結果顯示聯合治療的ORR、完全緩解（CR）率和中位PFS均有顯著改善。CheckMate 067Ⅲ期臨床試驗的結果依舊令人鼓舞，並使FDA批准了聯合治療在晚期MM中的應用。研究顯示，IPI聯合NIVO用於初治Ⅲ/Ⅳ期MM患者，中位PFS時間顯著長於IPI單葯的中位PFS時間或NIVO單葯的中位PFS時間。PD-L1表達陰性的患者從聯合治療中得到的獲益更為明顯。2016年，美國臨床腫瘤學會（ASCO）大會公布了PEMBRO與IPI聯合治療用於晚期MM患者（KEYNOTE-022研究）的初步數據，（IPI1 mg/kg＋PEMBRO 2 mg/kg）每3周1次治療的ORR達到57%，其中10%（15/153）的患者達到CR。6個月PFS率為70%，OS率為93%。至數據公布時，患者尚未達到中位PFS時間，98%的緩解患者繼續維持治療。

另一項引起廣泛討論的聯合治療案例是Chapman等於2015年發表的病例報告。1例術後多年複發的MM女性患者僅在使用IPI＋NIVO聯合治療後，位於乳房下部體積達西柚大小的腫瘤在3周內完全消失，僅留下一個壞死腫瘤組織形成的殘留腔洞；這一極為直觀和顯著的抗腫瘤效應，令醫學界矚目。

3、免疫聯合治療在MM治療應用中的思考

3.1人群選擇

關於免疫聯合治療的適宜人群，一直依據臨床研究數據的更新而不斷變更。FDA在2016年將NIVO的適應證擴展至BRAF突變陽性的MM患者。免疫聯合治療在這一患者群中的應用也值得期待。此外，在2015年歐洲臨床腫瘤內科學會（ESMO）MM治療指南中，對於BRAF突變患者的推薦已存在爭議。ESMO MM治療指南認為，儘管PD-1抑製劑在此類患者中的ORR低於靶向聯合治療，但抗腫瘤效應更為持久，因此可考慮將以PD-1抑製劑為基礎的聯合方案作為治療選擇。

PD-L1的表達狀態早前也是判斷聯合治療預後的一項重要指標。通常認為對於PD-L1表達陽性患者，應根據患者狀態進行個體化分析，以權衡用藥的獲益與風險；而對於PD-L1陰性且不良反應可管理的患者，免疫聯合治療可能獲益更多。然而，在CheckMate 067研究中，PD-L1陽性患者接受聯合治療的ORR和短期預後均顯著優於NIVO單葯治療，這一結果給了研究者更多的思考與啟示。有鑒於此，對於可以耐受治療的PD-L1陽性患者，是否要考慮聯合治療可能也值得斟酌，或許CheckMate 067研究的長期隨訪數據可以提供更多的答案。

3.2治療方案

CTLA-4抑製劑和PD-1抑製劑同時聯合用於MM患者的療效儘管顯著，但也會增加嚴重TRAE的發生風險。因此，研究者一直在思考並探索最優治療模式，可以在不影響有效性的同時,盡量減輕患者的不良反應。

CheckMate 064研究評價了NIVO序貫IPI或IPI序貫NIVO治療在晚期MM患者中的有效性和安全性。根據該項研究迄今為止的結果，誘導階段使用NIVO序貫IPI的療效似乎更好；在第25周時，NIVO序貫IPI組的ORR為41.2%（95%可信區間：29.4%～53.8%），IPI序貫NIVO組的ORR為20%（95%可信區間：11.4%～31.3%）。2種方案的TRAE發生情況相似。因此，研究認為NIVO誘導序貫IPI或許是現階段的最佳治療方案。

然而，與此前聯合治療的大型Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗相比，序貫治療的TRAE發生率與同時給葯的相似，而有效性卻似乎不如同時給葯。由於並非頭對頭的比較，這一推論還需要更多的前瞻性研究予以證實。然而，在進行臨床決策時，對於可耐受的患者，臨床醫生可能應斟酌是否要優先採用同時給藥方案。

4、免疫聯合治療在治療其他腫瘤中的展望

4.1研究現狀

與眾多分子靶向治療藥物的作用機制不同，免疫檢查點抑製劑對腫瘤的殺傷作用通常與某個特定突變或特定組織學類型無關，因此研究者發現對於除MM以外的其他難治性腫瘤，免疫聯合治療也可能發揮其特有的作用。相應的臨床研究隨即展開，與免疫聯合治療在MM中取得的成功相呼應，在其他腫瘤中取得的多項研究成果亦令人鼓舞，並為後期的大型聯合治療研究的持續擴展和深入提供了有力的支持。

一項NIVO與IPI在難治性NSCLC患者中聯合用藥的Ⅰ期臨床試驗（CheckMate 012）的中期研究結果顯示，ORR達22%。2016年，在ASCO會議上，研究者彙報了CheckMate 012研究的最新隊列結果，結果提示，無論PD-L1表達狀態如何，聯合治療均可使患者獲益。

一項有關CTLA-4抗體替西木單抗（tremelimumab）與PD-1抗體durvalumab的Ⅰb期研究（Study-006）的結果也顯示，聯合治療能使局部晚期或轉移性NSCLC患者獲益，且獲益與PD-L1表達狀態無關。給予聯合治療後，ORR達23%，其中PD-L1陽性患者佔22%（6/26），陰性患者佔29%（4/14）。

KEYNOTE-021研究納入了11例接受≤2種方案治療後複發的ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者，在接受（PEMBRO＋IPI）每3周1次×4次的聯合治療後，採用PEMBRO維持治療。結果提示，PEMBRO與IPI聯合治療用於複發性NSCLC患者，顯示出可接受的不良反應和強大而顯著的抗腫瘤活性；使用較低劑量的IPI和PEMBRO不會影響療效，且不良事件的發生風險下降。

此外，NIVO＋IPI作為輔助手段聯合鉑類化療一線治療NSCLC的研究（CheckMate 227）也在進行之中。對於鉑類化療失敗的SCLC患者，挽救治療手段通常極為有限。與NSCLC相比，有關SCLC的治療進展幾乎停滯不前。而最近的一項在複發性SCLC患者中開展的Ⅰ/Ⅱ期研究（CheckMate032）顯示，NIVO與IPI聯合治療可能為難治/複發性SCLC患者帶來新的希望。216例複發性SCLC患者隨機接受下列3種治療方案：NIVO 3 mg/kg單葯治療（N3組，98例）、NIVO1mg/kg＋IPI3mg/kg治療（N1＋I3組，61例）和NIVO 3 mg/kg＋IPI 1 mg/kg治療（N3＋I1組，54例）。結果顯示，3組的ORR分別為10%、23%和19%；N1 I3組的1年PFS率為19%，且有2例患者達到CR；NIVO單葯組的1年PFS為11%。由此表明，聯合治療與NIVO單葯治療在複發性SCLC患者中都可發揮持續的抗腫瘤活性，聯合治療的療效更好，且2者的安全性均可控。

既往證據已支持NIVO在高微衛星不穩定性（MSI-H）mCRC患者中的應用。最近，一項Ⅱ期臨床試驗（CheckMate 142）探索了NIVO與IPI聯合治療在MSI-H mCRC患者中的有效性和安全性。研究證實，大多數mCRC患者可耐受NIVO單葯與NIVO＋IPI聯合治療；在MSI-H mCRC患者中，2種方案獲得的臨床有效性和生存數據均令人鼓舞。目前，該研究仍在進行之中。

除免疫檢查點抑製劑之間的聯合應用以外，免疫檢查點抑製劑與疫苗或靶向藥物聯合應用的研究亦在進行之中，各項研究的結果並不一致。因此，對於聯合治療的擴展應用，未來仍有許多可能的方向，也有很長的路要走。

4.2治療思考

免疫聯合治療在多種腫瘤中都表現出良好的有效性。然而，由於聯合治療仍屬於一種尚在探索之中的新的治療方式，因此在臨床應用中也存在許多值得思考的問題。例如，免疫聯合治療的劑量是否需要固定？是否需要根據患者的特徵（包括臨床特徵和生物學特徵）來制定針對性的用藥劑量？如何平衡免疫聯合治療帶來的不良反應與療效之間的關係？對於免疫治療與化療/靶向治療的聯合，是否也可擴展？這些問題都有待通過臨床研究，逐一進行探索。

與此同時，對於MM及其他實體瘤如NSCLC、SCLC、mCRC和乳腺癌等，研究者也在探索免疫治療與化療/靶向治療的聯合。這些聯合方案有可能進一步提高療效，延長患者的生存時間，成為未來研究的重要方向之一。

對於免疫治療與化療的聯合，適當的聯合方案與最佳用藥順序均未確定。近年來的研究表明，部分化療藥物實際上是通過增強對腫瘤的免疫反應而導致其腫瘤細胞壞死或凋亡，而非直接殺傷腫瘤細胞。這類免疫性腫瘤細胞可分別通過嘌呤受體或Toll樣受體4（TLR-4）激活局部浸潤性T細胞和DC，因此誘導這類死亡的細胞毒藥物可激活抗腫瘤免疫反應，亦成為聯合治療的最佳選擇。由於不同的細胞毒藥物具有不同的免疫激活機制，且不同化療藥物還可能使患者處於不同時長的免疫抑制狀態，因此最佳治療策略的取捨十分複雜，勢必會根據所選擇的化療藥物與免疫治療而有所不同。同時，研究也發現，對於有效的交叉抗原提呈而言，TLR配體與抗體位於同一位置十分重要，免疫治療與化療的用藥安排則可能影響體內的這一動態過程。迄今為止，尚無足夠的研究歸納出免疫檢查點抑製劑與化療聯合的最佳方案與治療安排，更多的動物模型和小型臨床研究可能對此有所幫助。

由於免疫治療與靶向治療這2種腫瘤治療策略的機制不同且各有優缺點，因此2者的聯合應用從理論上而言具備相當的合理性，且與單葯相比，可能具有更強的抗腫瘤效應。靶向治療通過基因組學指導，識別驅動腫瘤發生的突變，可能在大部分有靶突變/靶病灶的患者中可獲得顯著的療效；但由於腫瘤內在基因組的不穩定性所導致的多種獲得性耐葯機制與靶譜的複雜性，單一的基因靶向策略的有效時間常很短。反之，免疫檢查點抑製劑由於可增強T細胞的抗腫瘤反應，其作用機制可影響多條通路和靶點，且在人體多個部位（如腫瘤組織和淋巴結）均起作用，因此通常可以獲得長期應答，但僅對部分患者有效。基於上述協同機制，相信在不遠的將來，免疫治療與靶向治療的聯合應用仍將是研究者努力的方向。深入理解不同靶向藥物如何影響免疫系統功能與免疫治療的效果，可以幫助聯合藥物的選擇，此後有關聯合治療策略的考慮重點則可能是藥物毒性、適當的給藥劑量和（或）給葯時間。

5、總結

免疫聯合治療目前在MM應用中的獲益明顯，為MM患者的治療提供了新的選擇，同時亦給治療提出了諸多問題。例如，為使患者得到最大的獲益，如何優化治療模式、如何選擇合適的治療人群、如何權衡患者風險獲益等。這些問題都需要通過開展更多的研究來揭示答案。與此同時，免疫聯合治療在其他多種腫瘤中的應用也嶄露頭角，為腫瘤治療提供了一個令人鼓舞的新方向。然而，由於目前的臨床數據有限，還需要開展更多的研究以證明療效，並回答更多的臨床問題。

節選自：TUMOR Vol.37,April 2017

來源：腫瘤醫學論壇