姜春華教授治療慢性腎炎的經驗

益氣清解，透泄腎絡

慢性腎炎可由急性腎炎遷延而來，常因感染引發，美觀老認為：正氣內虛，衛失外護，熱毒下遏，伏於腎絡，是慢性腎炎常見的內在病原。正不御外，則易罹虛邪賊風，邪風之中人，引動腎絡蘊伏之熱毒，則內外相虛，虛實相兼。上有頭痛眩暈咽痛，面色（白光）白或目胞浮腫，下有採取腑酸痛，尿意頻頻，小便短赤而混。凡屬此證，姜老創用，益氣扶正，扶正以去邪，務使新感表邪從外而透。腎絡之熱從下而泄。 案例；王某某，女，38歲。科技工作者。患慢性腎炎已四年，常因感冒而小便出現血尿及蛋白尿。上周高熱咽痛，尿檢紅細胞（4個十）蛋白（3個十）。曾用中西藥治療。高熱退而轉為低熱（37.8℃）咽喉仍有紅痛,小便化驗末見好轉,面色萎黃,目胞虛腫,神疲乏力，小溲混赤，舌質淡，苔薄黃，脈浮濡而數。此系正虛風邪外客，熱毒擾坳腎絡，擬以益氣清解，透泄腎絡。處方：黃芪15克，党參15克，防風9克，銀花，連翹各9克，僵蠶9克，蠶衣6克，六月雪9克，玉米須15克，地丁草15克，茅根30克，7劑。二診：咽痛低熱已除，尿檢：紅細胞少量，蛋白（十）上方去銀花，連翹續進7劑。三診：小便常規下常，蛋白消失，余恙已除。又服14劑後停葯，慢性腎炎半年末發。 按：此例組方之妙，在於扶正祛邪，透泄腎絡，防風，僵蠶，蟬衣三味去風，與銀花，連翹相配能外達表邪，與六月雪，玉米須，地丁，茅根相配，能增強清熱解毒藥對於腎絡熱毒的透泄作用，透泄一法，原為溫病而設，姜老認為祛風葯輕揚剔透還能緩解免疫變態反應的作用，清熱葯解毒宣洩能抑制病灶感染，引伸治療慢性腎炎是一條可以探索的途經。方中參術芪固護正氣，以曾強抗病能力。慢性腎炎因感外邪而發，姜老用此方加減而獲效。

健脾溫腎，通陽利水

水腫是慢性腎炎常見的體征。姜老指出水腫反覆或良久不退，多系脾腎陽虛，氣不化水之侯，蓋腎為水臟，藏一身之精，乃命火發源之地，五臟之陽非此不能發，脾為陰土，乃後天之本，賴腎陽以煦動。輸布水谷精微，五臟精氣，非此不能，奉養。若內傷勞倦，外感寒濕，損及脾嗵之陽，則水濕泛濫，精微下泄，浮腫而面白肢冷，尿少而蛋白漏滲，姜老治此證，提暢重用溫陽益氣，鼓舞脾運，複壯腎陽，蒸騰化氣，通利不道，俾精微轉輸而不致下漏，水氣化而浮腫漸退。此方即景岳「溫補即所以氣化，氣化而全愈者，愈出自然」之謂。 案例：周某某，幹部，患者十年前於幹校勞動時疲勞復漬水濕，漸有浮腫，後小便血尿，蛋白尿而診斷為急性腎炎。雖經治療但失於調養，浮腫始終末退盡。1982年4月，疲勞後出現全身浮腫，採取酸乏力，尿蛋白（四個十）診為慢性腎炎腎病型而住院治療，曾用激素免疫抑市劑，利尿劑而療效不顯，請姜老會診，實忍俊不禁室檢查：蛋白尿（三個十）顆粒管型（二十）24小時尿蛋白總量8,65克,白漿總蛋白,40.8克/L,(40.8%)白蛋白16.8克/L，總膽固醇8.65mmol/L(346ml%)症見畏寒冷納呆，大便溏薄，舌藥品白滑，舌質胖嫩，脈沉細。顯系脾腎陽虛，水濕泛濫，精微失於轉輸，滲漏於下。治宜健脾溫腎，通陽利水，處方：紅參6克，（另煎代茶）黃芪30克，炮附子12克，桂枝6克，白朮9克，茯苓15克，仙茅克，仙靈脾9克，巴戟天12克，白芍9克，葫蘆巴6克，車前子15克（包）生薑3克14劑。二診：服上方後浮腫明顯，消退，胃納大振，小便增多，形寒便溏好轉。尿蛋白下降到（十），顆粒管型消失24小時尿蛋白總量下降到0.63克,血漿總蛋白與白蛋白上升。原方去車前子，加山藥9克，陳皮6克，續服21劑。三診：浮腫全消，舌轉淡紅，脈細濡，癥狀基本消失，尿蛋白（-）24小時尿蛋白總量0.15克,血漿總蛋白與白蛋白,總肝固醇均在正常範圍內,患者康復出院,隨帶金匱腎氣丸,復方胎碟片常服以善後,隨防一年末複發。 按：姜老指出，慢性腎炎病型患者，因大量的蛋白失去，血漿蛋白，過低血漿膠體滲透壓迅速下降可出現嚴重水腫，常表現脾腎陽虛型的癥候，根椐姜老用藥經驗，主要以實脾飲與真武湯合用，較為合拍，回陽通陽的附子，桂枝，劑量最重要，需選用紅參，再加以仙茅，仙靈脾，巴戟天，葫蘆巴等以增強溫補之力。此例患者服藥後腎陽蒸騰，脾陽得運精微轉輸，胃納大振，體內血漿蛋白及白蛋白增加，尿蛋白顯著減少，加上小便通利，促使浮腫迅速消退。

滋養腎陰，化瘀止血。

《金匱五臟風寒積聚篇》說：「熱在下焦者，則尿血」《素問 四時刺逆從論》說「少陰澀則病積溲血」姜老根椐下焦和少陰脈澀病積可致尿血的理論認為慢性腎炎腎陰受損，相炎內動，灼擾陰絡，陰絡損則血下滲發為尿血，若滲血日久，下焦離經之血成瘀與熱相博，瘀熱互阻，澀滯腎絡，更傷腎陰，如此相循，則尿血遷延反覆發作。據美觀老臨床觀察，慢性腎炎尿血從腎陰下足，瘀熱阻絡角度辨證的不復少見，其特徵是：（1）單用滋養腎陰葯無效，（2）單用清熱止血藥亦無效，相反引起血塊堵塞，排尿困難。（3）兼有瘀熱證，如口乾而不欲多飲，低熱，身有紫癜舌紅有青紫瘀點，舌下有青筋暴露，脈細澀，此時可用，滋陰清熱，化瘀止血一法。養中有清，止中有化，使腎陰復而絡脈靜，瘀熱祛而血尿止。 案例：瞿某某，女，25歲，營業員。慢性腎炎五年，經常出現尿血和蛋白尿，得以血尿為甚。曾中西藥治療無效，後看中醫曾服六味地黃丸與小薊飲子等滋陰涼血，一度好轉，以後又複發，在用原法卻無效，反而小便不暢。該診尿常規見紅細胞（十十十），尿蛋白（十）形體消瘦，面色略黑，口乾燥渴但不欲飲水，眩暈腰酸，身發紫癜，舌質黯紅邊有瘀點，脈弦細而澀。此非六味地黃丸，小薊飲子之過，乃陰虛瘀熱，腎絡阻滯之故，滋陰涼血有餘，化瘀活血不足，宜滋陰養腎，清熱化瘀，處方：生熟地各12克，旱蓮草15克，首烏9克，黃柏9克，大小薊各15克，赤芍9克，丹皮6克，桃仁9克，當歸9克，紅花4.5克,鱉甲15克,牛膝15克,生甘草6克,益母草12克,7劑.二診：服上方後諸症好轉，尿常規：紅細胞（十），尿蛋白（一），小便通暢，原方去丹皮續進14劑，後小便常規陰性，隨防一年血尿末見複發。 按：姜老認為，活血化瘀對治療慢性腎炎有一定的意義。實驗證明活血化瘀藥物有改善腎血供應，增強腎小管排泄功能的作用，並對腎小球纖維化有一定抑制作用，介慢性腎炎病程較久，血瘀證多有兼挾，因此用活血化瘀應以中醫辨證為主，如此例即有陰虛瘀熱的雙重病理，所以取《蘭窒秘藏》通幽湯為主育陰化瘀，加首烏旱連草滋養腎水，益陰扶正鱉甲，丹皮，赤芍牛膝，益母草相配，善通下焦陰絡之結，清理離經脈外之瘀，涼血活血，推陳新，黃柏，大小薊清熱瀉火，涼血止血。

益氣補腎，固攝精微。

慢性腎炎的各種類型者會出現蛋白尿，而尿蛋白又以白蛋白為主，姜老認為白蛋白是人體的精微物質，屬於精氣的一部分。精氣賴脾氣之升以轉輸，腎之固以封藏。蛋白尿長期流失不止，以脾腎氣虛，固攝無權有關。其病機是脾氣虛陷，清氣不升，清濁互混，精微下注。或腎氣虧損，陰陽兩虛。封藏失職，精氣漏泄。姜老臨床治療以持續性蛋白尿為主要表現的慢性腎炎，有兩條經驗：健脾攝精，重在益氣升提，補腎固精務須陰陽互調。 案例：任某某男，46歲教師，慢性腎炎史8年余，小便人驗蛋白常在（十）至（十十）之間，無高血壓，及浮腫，也無血尿，但見形體消瘦，面色蔞黃，採取膝酸軟，時有遺精滑精，納食不馨，大便不實，氣短神疲，舌淡紅，脈細濡。此乃脾腎氣精兩虛，固攝無權，仿虛勞之論治。處方：党參12克，白朮12克，升麻3克，益智仁9克，補骨脂9克，菟絲子9克，枸杞子9克，熟地9克，山萸肉9克，金櫻子9克，潼蒺藜9克，龍骨15克，（先煎）14劑。另用黑大豆120克，山藥60克，黃芪60克，蒼朮60克，共研細末，練蜜為丸。早晚各服一次，每次10克，開水吞服。二診：上方服用半月，采腰酸遺精滑精已愈，納食漸馨，大便轉實。小便尿蛋白二次（一），患者甚喜。續予原方7劑。嗣後，停葯常服黑大豆丸，至今年，尿蛋白保持陰性。 按：此方用党參，白朮，升麻，益氣升清，健脾攝精，熟地，萸肉，枸杞子。滋腎中之陰，潼蒺藜，菟絲子，補骨脂，益智仁補腎中之陽，龍骨金櫻子，澀漏跑龍套脫，收劍精微，另有黑大豆丸系姜老治蛋白尿之秘方，方中黃芪，山藥，蒼朮同用，能升益脾氣，分清利濁，合脾氣精微遵循常度，不致漏不滲，最妙在黑大豆一味主葯。謝利恆氏曾曰：「此物黑屬水為腎殼，入腎之功最多」姜老指出黑大豆含豐富的蛋白質及其它營養物質，即能補充腎炎患者體內因蛋白尿而丟失的蛋白質，又能滋水補腎，固澀腎精。此葯宜研末或入丸吞服，如煎湯，其效大遜，姜老臨床上常用黑大豆丸，配入辨證復方中治療腎病蛋白尿，每或良效，穩定後再常服黑大豆丸以資鞏固。