幾種常見泌尿系統疾病的規範化治療
腎臟產生尿液以後，經過腎盂輸尿管傳導到膀胱。膀胱壓力感受器產生感覺衝動，經過盆神經傳導到脊髓的骶髓中樞向上傳傳導，再傳導到腦幹基底神經節，經過脊髓丘腦側束傳導到大腦皮層，這時大腦皮層對膀胱有一個皮層抑制，就是在不到撒尿的時候，對膀胱是一個抑制，抑制逼尿肌收縮。膀胱產生初次尿意以後，由於膀胱是一個高容量低壓力的一個器官，有順應，所以有良好的儲尿功能。隨著儲尿增多，到達最大膀胱容量。一般正常人最大的膀胱容量是300到500毫升。到了合適的環境，比如到了廁所，這個時候皮層解除腦幹中樞的抑制，大腦皮層發出運動衝動，經過脊髓傳導到膀胱，這時產生逼尿肌收縮，可以導致排尿，這是整個儲尿期的生理活動。（二）排尿期
排尿期開始以後，隨著各種反射，產生腹肌收縮，橫膈下降，導致腹壓增高。另外到達最大膀胱容量以後，大腦發生衝動導致膀胱逼尿肌收縮，腹壓增高和逼尿肌收縮可以共同作用在膀胱。總體來說可以導致膀胱內壓升高，膀胱內壓達到20到50厘米水柱時膀胱頸部收縮變短，膀胱頸部呈漏斗狀開放，反射性的引起盆底肌及尿道外括約肌松馳，導致尿道的阻力降低，尿液經過尿道排出體外。正常人排尿，不是說這個尿道括約肌一舒張，膀胱泌尿隨著重力就下來了，它必須有一個膀胱逼尿肌要收縮。三、 尿動力學檢查基本的特點（1）是一個有創性檢查，只有在其他檢查不能明確診斷的情況下，在很有必要的時候才進行。（2）一定是放在最後的一個檢查，在此之前應該有比較詳細的檢查，比如要有完整的病史，要有B超了解上尿路情況，腎臟有許多積水，輸尿管有沒有擴張，另外有沒有反流等等，或者說指導要在檢查之前做一個尿流率。在各種檢查都比較完備的情況下再做尿動力學檢查。（3）在尿動力學檢查之前，一定要對患者做好解釋工作，要把尿動力學檢查的一些基本情況向患者做交待，消除患者的緊張情緒。另外在檢查時要盡量創造溫馨平靜的氣氛，盡量使患者的排尿接近於平時狀態。很多患者由於緊張，做尿動力學檢查時排尿完全和平時不一樣。這樣尿動力學檢查就不能達到了解患者平時排尿的目的了。尿動力學檢查設備列舉：
（1）右圖是尿動力學檢查的一些儀器設備。右圖為尿動力學儀的一個主機，實際上就是一個計算機，它可以安裝各種尿動力學的軟體，產生這個測壓界面。（2）
這個圖顯示的是感測器，又稱換能器，把各種測壓管里傳導過來的膀胱內壓力經過這個感測器轉換成電的信號，傳導到計算機里，產生可以看見的圖形界面。
（3） 這個是一個灌注泵，是向膀胱裡頭灌水用的，灌注的速度可以調節。（4）這是膀胱測壓管。膀胱測壓管都是雙腔，其中一個腔用來向膀胱內灌水。另一個腔是測壓。左邊的管頭上是彎曲的，右邊的管頭上是豎直的。左邊這個管是作為女性測壓用的，因為女性會陰部很難用膠
布固定，所以給她插這種彎曲的管子，它可以卡在膀胱里，這樣外面就不用可以不用固定。右邊這個管是用來做男性測壓的。因為如果頭上彎曲，男性尿道比較長，很難插到膀胱裡頭去。所以頭上是直的，插到膀胱裡頭之後，用膠布在患者的龜頭上固定一下就可以了。所以男性和女性的測壓管是不太一樣的。
（5）這個是一個直腸測壓管，在測壓的時候，是從肛門插入到患者的直腸里。四、在尿動力學檢查之前，需要的操作步驟（1）首先應該讓患者排尿，囑咐患者盡量將尿液排空。（2）其次，消毒患者的尿道外口，經尿道口，插入膀胱測壓管。插入以後，當時抽取殘餘尿。由於這個是患者剛排完尿以後抽取的殘餘尿，所以殘餘尿量應該說比較準確的。下一步就是經患者的肛門，插入直腸測壓管，這一切都準備好了以後，充分地排氣，各種的測壓管道都要充分地把氣泡排出，使之完全充滿液體，這樣測壓才比較準確。如果有氣體殘留，因為氣體具有壓縮性，有可能可能導致測壓不準。另外所有的參數指標都要調零，這個時候摁開始就開始測壓了。測壓界面參數：① 膀胱內壓，英文簡稱是Pves。膀胱內壓實際上是插到膀胱里測壓管所測得的實際值。② 要測的是腹壓，即腹部的壓力。但是沒有那麼長的管子，插不到腹腔里去，但是有插到直腸里的管子，能夠測得直腸的壓力，一般來說，直腸壓近似地等於腹壓。所以就用直腸壓代替腹壓，英文簡稱Pabd。實際上測量的壓力就是這兩個，一個是膀胱內壓，還有一個直腸壓。實際上真正要了解的是膀胱逼尿肌壓力，是膀胱逼尿肌本身產生的壓力，英文簡稱是Pdet。膀胱逼尿肌壓力實際上是等於膀胱內壓減去腹壓，而這個減的過程是由計算機完成的。在每一個點，適時的點，都有一個膀胱內壓的值，也有一個腹壓的值。計算機就會自己算出來一個膀胱逼尿肌壓力的值。所以說，在測壓界面上看到的膀胱逼尿肌壓力的值是由計算機自己通過計算而得到的。第四個界面就是尿流率，當然在開始的灌注期是沒有尿流率的，只有在患者在排尿，有尿流流出以後，才會有尿流率。五、尿動力學的觀察指標主要分為充盈期主要觀察指標和排尿期觀察指標。1、充盈期主要觀察指標（1）膀胱的初感覺，也就是指，患者感覺剛剛有尿的感覺，一般認為如果灌注100毫升到200毫升之間，患者有初感覺，就認為患者的初感覺正常。如果小於100毫升患者就有初感覺，認為患者的膀胱感覺過敏，或者是膀胱感覺敏感。如果大於200毫升患者才有初感覺，可以認為患者膀胱感覺遲鈍或者說膀胱初感覺減退。（2）膀胱順應性，單位是毫升每厘米水柱。實際上是指用灌注的水量除以膀胱內壓力所得到的這個膀胱順應性的值。膀胱順應性對於充盈期是一個非常重要的指標，膀胱作為一個儲尿的器官，它的特點是低壓高容，壓力一直比較低，容量一直比較大，所以順應性測量的值越大越好。到底應該超過多少才算順應性正常，到現在也沒有一定的標準，我們以20毫升每厘米水柱作為一個順應性正常的標誌。超過20就認為患者的順應性正常；如果小於20就認為患者的順應性下降，順應性下降就說明患者的膀胱隨著儲尿的增加，壓力上升的比較快，就會對上尿路就會有影響，所以順應性是充盈期的一個非常重要的觀察指標。（3）膀胱的穩定性，一般正常人在膀胱灌注期間，也就是在整個儲尿期，是不應該有膀胱自主收縮的。假如在灌注200毫升之內有了膀胱的自主收縮，患者的膀胱不穩定，或者說逼尿肌不穩定。（4）測壓容積，
一般認為如果患者的膀胱能夠充盈或者灌注200毫升以上，就認為測壓容積基本正常。以下顯示的是幾個不太正常的圖形。低順應性膀胱，即膀胱順應性不好的一個尿動力學測壓圖。隨著這個膀胱灌注量的增加，患者的膀胱內壓和逼尿肌壓力，即右圖的前兩根線綠線和藍線，壓力上升的非常明顯，說明膀胱順應性不好。這樣的患者，往往都有腎積水，因為他膀胱儲不了多少尿，壓力會變的很高，上尿路的尿不容易下來，逐漸就引起腎和輸尿管擴張積水。這個圖顯示的是一個逼尿肌不穩定。
在整個充盈期，即排尿期之前，膀胱內壓和逼尿肌壓力有三個小的峰，這個就是指膀胱不自主的收縮，雖然沒有導致排尿，但也屬於逼尿肌不穩定，給患者的感覺就是尿頻和尿急，膀胱每次不穩定的收縮，患者都會感覺到想要排尿。2、排尿期主要觀察指標（1）最大逼尿肌壓力，這個值非常重要。目前，正常男性，在排尿期最大逼尿肌壓力應該在40到60厘米水柱之間。小於40，認為逼尿肌收縮力弱；如果大於60，可能考慮有膀胱出口梗阻。女性由於尿道長度比較短，另外尿道比較粗，所以阻力相對來說比較小，所以一般來說，目前為止，還沒有正常的女性的一個最大逼尿肌壓力的值，一般來說都會小於40。（2）最大尿流率和尿流率的形態六、尿動力學在泌尿外科主要應用領域（一）膀胱出口梗阻最常見的疾病就是老年前列腺增生。有相當一部分老年前列腺增生導致膀胱出口梗阻。還有一類是神經源性膀胱。所謂神經源膀胱是指各種神經系統的疾病，導致支配膀胱的神經受損害，導致膀胱功能異常，統稱為神經源性膀胱。神經源性膀胱表現也是多種多樣，幾乎所有的神經源性膀胱最後都要靠尿動力學診斷其膀胱功能。常見的還有尿失禁。尿失禁女性佔大多數。急迫性尿失禁或壓力性尿失禁，都可以考慮用動力學來評估。男性尿失禁主要是一些手術的影響，比如說TRP術後尿失禁或者前列腺癌根治術後尿失禁，尿失禁都可以採用尿動力學來評估。還有一大類的應用，就是說可控的尿流改道術後評估。所謂可控尿流改道，就是膀胱前切以後，用腸子縫一個尿囊來代替膀胱，這個尿囊的主要基本特性也是低壓高容，壓力比較低，容量比較大。評估這個代膀胱做的好壞，也是靠尿動力學測壓來完成的。總體來說，各種下尿路的癥狀，如果採用常規的檢查難以確定原因，都可以考慮進行尿動力學來檢查來評估患者的下尿路的功能。（二）前列腺增生因為前列腺增生患者，患者的膀胱出口梗阻比較很恆定，提供了相當的一批人群來進行動力學的研究，所以說我們很多尿動力學的參考值，比如說的，男性的正常值，正常最大逼尿肌壓力應該是40到60厘米水柱等等。這些都是通過研究前列腺增生的患者得到的。所以尿動力學，在前列腺增生患者當中的應用是非常廣泛，也是非常基本的。前列腺增生是老年男性的常見病，也是我們泌尿外科的常見病。它的癥狀，主要分為刺激癥狀和梗阻癥狀。刺激癥狀主要是尿頻尿急，夜尿多等等。梗阻癥狀就是排尿困難、尿纖細、排尿中斷等等。它的典型癥狀實際上是排尿困難。所有的前列腺增生患者，都應該進行尿流率的檢查，尿流率檢查非常簡單。這個檢查本身比較簡便，也沒有什麼創傷。另外用尿流率可以大致判斷排尿困難的程度。這個是一個正常尿流率的圖形，縱坐標是尿流率毫升每秒。橫坐標是時間，曲線下的面積是患者的排尿量，這個曲線最高點是最大尿流率，也是我們主要看尿流率的一個指標。
尿流率的正常參考值，目前還不太統一，大致是年齡小於40歲，最大尿流率應該大於22。如果40歲到60歲之間，最大尿流率應大於18。如果年齡大於60歲應該是最大尿流率大於13。這是一個正常的參考值。前列腺增生患者的尿流率，右下角這個圖，跟上圖比較顯得非常低平
，排尿時間明顯延長，最大尿流率才是8，相當低。一般從經驗來講，因尿流率可以大致判斷有沒有梗阻，以最大尿流率來判斷。如果最大尿流率大於15，認為它可能沒有膀胱出口梗阻，屬於最大尿流率在10到15之間，可疑，也可能有梗阻，也可能沒梗阻。如果小於等於10，就說明可能患者有膀胱出口梗阻。但是絕對不能把尿流率作為判斷有沒有梗阻的一個最準確的指標。如果是一個逼尿肌收縮無力，可以導致排尿困難，也可以導致尿流率降低。所以說光靠尿流率是不能鑒別梗阻和逼尿肌收縮無力的。另外有很多研究發現了這一點，比如，經過研究發現，有21%的臨床前列腺增生症，它是沒有膀胱出口梗阻的。另外也有證據表明，有5%有梗阻的前列腺患者他最大尿流率也是大於15毫升每秒的。所以光從這個尿流率來看，無法判斷有沒有膀胱出口梗阻。所以唯一的判斷膀胱有沒有出口梗阻的指標，就是尿動力學的檢查。所以尿動力學是判斷也沒有膀胱出口梗阻的一個金標準，目前還是金標準。
上圖是一個典型的一個前列腺增生病人膀胱出口梗阻一個尿動力學的圖。第一個曲線是腹壓，從灌注期到排尿期基本上沒有太大的變化。第二個曲線即粉色的曲線是膀胱內壓，在充盈期，順應期也是比較好比較低平。但是在排尿期是一個比較高的一個峰。綠線基本上和膀胱內壓是吻合的。最大逼尿肌壓力達到79厘米水柱，接近80厘米水柱。最後一個曲線最大尿流率才4毫升每秒。這是一個前列腺增生的病人，膀胱出口梗阻典型的高壓低流的曲線。壓力高，流力低，說明在這個排尿通路上有梗阻。一般老年患者絕大部分就是良性前列腺增生。根據上圖可以判斷，如果高壓低流一般來說肯定有梗阻，如果低壓高流那就可能沒梗阻，壓力很低流力很好，肯定沒梗阻。難以判斷的是高壓高流和低壓低流。這兩種方法如何確定有沒有梗阻呢？實際上從動力學角度也很難判斷，後來經過大量研究，現在公認的才用這個P—Q圖方法來判斷有沒有梗阻。
所以P—Q圖，P就是壓力，上圖的縱坐標是壓力，單位是厘米水柱。橫坐標是流率，尿流率，單位是毫升每秒。根據這個研究，可以把這個圖形分成三個區域。左上角這個紅區，是一個是有梗阻的區域。右下方這個綠區，是認為它是沒有梗阻的區域。中間這個黃條是不確定，可疑，也可能有梗阻也可能沒梗阻。怎麼根據P—Q特來判斷呢？就是根據患者的膀胱內壓力的的變化和流率的變化做出一個曲線。如果這個曲線落在紅區，就是認為有梗阻，落在綠區認為它沒有梗阻。如果是跨區的呢怎麼判斷呢？那就看它流率最高的點落在哪，認為就是它是有沒有梗阻。大家看看這個病人，最大逼尿肌壓力是72，尿流率比較低，從P—Q圖上來看，整個曲線都落在了紅區里，就是認為它是有梗阻的。如果這曲線落在有梗阻的區或者落在無梗阻的區都比較好判斷，比較難以判斷的是可疑區，到目前為止也沒有一個太好的辦法來判斷在可疑區這個地方。你比如說這個圖，它這個曲線幾乎都落到可疑區，到底這個人有沒有梗阻呢？目前為止，還沒有一個絕對準確的判斷方法。很多人還在研究，力圖找到一個比較好的方法來判斷可疑區的是否有梗阻。我們一般採用的一個經驗的判斷方法，假如患者的最大逼尿肌壓力達到了40厘米水柱，但是他最大尿流率沒有達到10毫升每秒，這個時候就認為他還是有梗阻的，就像這個病人，他最大的逼尿肌壓力達到了40厘米水柱，最大尿流率不到10，那麼就認為他還是有梗阻。當然這個目前為止還沒有一個太好的辦法，以後還要繼續進行研究。
七、今後尿動力學發展方向一是把同步透視和尿動力學結合起來，即影像尿動力學。這樣可以在測尿動力學測壓力的同時，觀察膀胱的形態，觀察排尿器，膀胱頸是否開放，觀察括約肌是否開放，觀察尿道的顯影，觀察有沒有反流等，這樣能了解更多的有關下尿路功能障礙一些情況。實際上影像尿動力學現在在國內已經開展很多了，很多大醫院也都可以做了。另外一個發展方向是女性的尿動力學。因為女性的尿動力學目前為止還沒有一個正常的最大逼尿肌壓力。在這種情況下，很多東西還不確定。但實際上女性的下尿路排尿，功能障礙相當複雜。所以說，今後女性尿動力學也是一個尿動力學的主要的發展方向。此外，尿動力學本身也在力圖做到無創化。因為目前為止尿動力學還需要插管，患者比較痛苦，另外也可能造成感染，給患者帶來一定的風險。目前也有了一些無創化的一些儀器，雖然還不太成熟，但是可能在不久的將來，能夠做到不用插管，也可以做尿動力學檢查。
尿動力學主要是指依靠流體力學和電生理學原理和方法，檢測尿路各部分的壓力、流率及生物電活動，了解尿路排送尿液的功能和機制，以及排尿功能障礙相關疾病的病理生理學變化。尿動力學在泌尿外科主要應用領域有膀胱出口梗阻、前列腺增生患者。
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