血鉀高達 10.22 mmol/L ！看看心電圖全程演變與識別處理

血鉀高達 10.22 mmol/L 的患者你碰到過嗎？

對於高鉀血症的心電圖變化，T 波高尖易見，但竇室傳導、QRS-T 融合等變化難求，因絕大部分患者在進一步惡化前已經得到妥善的處理。

在這裡分享一例於 3 小時內血鉀急劇上升並最終發展為室顫的病例，幾乎包含了所有高鉀血症典型的心電圖演變。再者，對高鉀血症的識別和處理進行簡明扼要的總結。

病例介紹

患者男，30 歲，因「突發昏迷伴嘔吐 3 小時」入急診。查體：P 116 bpm，R 33 bpm，BP 177/78 mmHg。深昏迷，瞳孔等圓等大，對光反射遲鈍，肌張力稍高，角膜反射、腹壁反射、膝腱反射消失。急查頭顱 CT 提示蛛網膜下腔出血、腦幹梗死。遂轉入 ICU 予監測、機械輔助呼吸、控制血壓、降顱壓、營養支持及維持水電解質平衡等治療。

入院後（Day1-Day2）出現較難糾正的低鉀血症，予胃管注入及靜脈補鉀，每日予氯化鉀 7~9 g，血鉀波動於 2~2.5 mmol/L 左右。

Day2 的 14：03 複查血鉀為 2.41 mmol/L，18:00 血鉀為 2.34 mmol/L。20:15 觀察心電監護示波形較前變化，遂複查床邊心電圖（圖 1 A,B）。

圖 1床邊心電圖結果

如上圖，圖 1心電圖中可見以下特徵性變化：

（1） T 波高尖，以胸導聯明顯。

（2）P 波消失，考慮竇室傳導。

（3）QRS 波增寬，表現為完全性右束支傳導阻滯圖形。V1 導聯類似 Brugada 心電圖改變。

以上心電圖改變均提示嚴重高鉀血症，但考慮 18:00 血鉀為 2.34 mmol/L，遂決定急查血鉀並等待結果回報後再處理。

20：30 後心電監護出現 QRS-T 融合波（圖 2A），並衍變為正弦波形（B），最終蛻變為室顫（C）。 立即予胸外按壓，約 9 min 後室顫終止。

圖 2 心電監護出現的心電圖波形

立即行血氣分析，結果回報血鉀 10.03 mmol/L。靜脈急診生化回報血鉀 10.22 mmol/L（20：00 抽血）。考慮嚴重高鉀血症引起的心律失常，遂給予胰島素 10U 10% GS 500 ml 靜脈點滴，5% 碳酸氫鈉 125 ml 靜脈點滴，10% 葡萄糖酸鈣 10 ml 靜推，並行緊急床邊血液透析。

次晨 06:37 複查血鉀 3.16 mmol/L，期間未再發心律失常。複查心電圖大致正常，T 波高尖、QRS 波增寬、V1 Brugada 樣改變消失（圖 3）。

圖 3 血透後，血鉀 3.16 mmol/L，心電圖大致正常

心電圖改變

該病例血鉀高達 10.22 mmol/L，較完整地展示了嚴重高鉀血症心電圖的演變過程，包括 T 波高尖、QRS 波增寬、V1 導聯 Brugada 樣改變、竇室傳導、QRS-T 融合而後出現正弦波，最終蛻變為室顫，而血透後血鉀水平恢復正常，以上心電圖改變立即消失。

在高鉀血症中，不同的血鉀水平，對應不同的心電圖改變，大致如下表所示（表格 1）

表 1 典型的高血鉀所致心電圖改變規律

診療指導

而高鉀血症的原因有很多，常見的包括溶血、腎功能不全、攝入含鉀藥物過多、使用保鉀藥物（螺內酯、ACEI/ARB）、輸注過多庫存血、酸中毒等等。

本例患者多次複查肌酐正常，尿量正常，無明顯酸中毒，未使用保鉀藥物，未輸血，未進食的情況下每日補氯化鉀 7~9 g（胃管注入或加入 3 升袋滴注），故 3 小時內發生血鉀急劇上升的原因未明。在後續治療中，患者（Day3-5）雖未再發心律失常，但又多次發生血鉀大幅波動（2.12~5.85 mmol/L）。筆者考慮可能與蛛網膜下腔出血及腦梗引起的血鉀調節紊亂相關，特別是細胞內外鉀離子的調節紊亂。

至於高鉀血症的治療，血鉀大於 6.5 mmol/L 即具有急診透析指征，而本例患者透析指征明確，在準備透析的等待過程中，可同時使用藥物（表格 2）。如血鉀小於 6.5 mmol/L，可先嘗試降鉀藥物治療。

表 2 高鉀血症的藥物治療

（引用自 《協和內科住院醫師手冊》）

本文作者為中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科劉文浩博士、麥憬霆主治醫師。