病機與臨床·第二章·病病機規範為本的辨病

辨病是中醫學術的盲區，研究中醫辨病，對於提高「辨症求機」的可靠性，確立「隨證治之」的治療目標具有重要作用。掌握病病機理論，是辨病的基礎。中醫辨病，既不是診而斷之，也不是標準對照，而是根據病病機理論「辨症求機」。一般辨病，遵循二個為本原則，一個病病機規範為本，一個是病病機關係為本。 一、病病機為本之「辨」 前面已經講過，西醫之「病」的規範，是主觀規範客觀，用理論規定臨床，符合理論標準，「病」的診斷成立，中醫之病的規範，是對主觀思維的規範，防止思維漫無邊際，使其具有客觀性和條理性，為病病機分析提供邏輯保證。 從特異群和癥狀的角度看，中醫辨病似乎也是主觀規定客觀，現象確定本質，如有「脈浮，頭項強痛而惡寒」的「觀」，就有「太陽之為病」的「知」，「觀」獲得的脈症-「脈浮，頭項強痛而惡寒」，是確定太陽病的客觀依據，「脈浮，頭項強痛而惡寒」規範「太陽之為病」，就是一種理論標準。實際上，「太陽之為病」等病種的規範，不是唯癥狀的規範，而是唯病機的規範，「脈浮，頭項強痛而惡寒」等特異群和癥狀，不是標準，而是病病機的典型表現形式，「太陽之為病」通過「脈浮，頭項強痛而惡寒」的特異群和癥狀表達出來，方便臨床辨病思維。 中醫之病的「辨」，癥狀不是標準，有此症便有此病的特異群和癥狀，不是絕對的，尤其內傷雜病，病機關係相互關聯，癥狀表現彼此混雜，病病機都很難規範，更不要說特異群和癥狀了。外感疾病的病病機規範性較強，但不是所有能夠規範的病病機都有特異群和癥狀，也存在病病機可以規範，特異群和癥狀難以確定的情況。 《傷寒論》180條：「陽明之為病，胃家實是也」是對陽明病的規範，沒有特異群和癥狀， 1條：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」有特異群和癥狀，為什麼？太陽病為「傷寒」初起，病在太陽膀胱、肌表營衛，膀胱氣化、營衛失調、風寒困表為病機規範，而「脈浮，頭項強痛而惡寒」 就是太陽氣化、營衛失調、風寒困表的典型反應，桂枝湯證、麻黃湯證、五苓散證等，都會出現這樣的癥狀。陽明病是外感由表入里，從太陽之表傳變陽明之里，病邪化熱，熱邪盛實形成的，但若傳變陽明之經，則為無形熱邪，傳變陽明之腑則為有形熱邪，有形與無形成為陽明經證和腑證的病機分界，有不同的特異群和癥狀，因此，張仲景直接用「胃家實」規範陽明病的病機。 「胃家實」在經者，為無形之熱邪，以大熱、大汗、大渴、脈洪大為特異群和癥狀；在府者，為有形之熱邪，痞、滿、燥、實為特異群和癥狀。大熱、大汗、大渴、脈洪大是「胃家實」的癥狀表現，痞、滿、燥、實同樣是「胃家實」的癥狀表現。無形熱邪之經證的脈症，不同於有形熱邪之腑證，病機性質各不相同，唯有「胃家實」的病機是一致的。「胃家實」有共性，如182條：「陽明病外症云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也」，186條：「傷寒三日，陽明脈大」。「身熱，汗自出，不惡寒反惡熱」、「傷寒三日，陽明脈大」是熱邪盛實之共性，但經證的病病機需在無形處著眼，以清瀉陽明無形熱邪為治則，腑證的病病機需在有形處著手，以攻下有形實邪為治則。182條、186條分別指出了熱邪盛實的特群和癥狀，但熱邪盛實不僅僅陽明病，溫病、溫熱、暑溫等疾病也都存在，「身熱，汗自出，不惡寒反惡熱」、「脈大」陽明病會出現，溫病、溫熱、暑溫等疾病也會出現。這可能就是張仲景沒有用特異群和癥狀規範「陽明之為病」，而是直接用「胃家實」說明陽明病的病機性質的原因。 特異群和癥狀是病種的重要內容，但不是決定性內容，辨病必須從癥狀到病機，以病病機規範為理論根據去「辨」。從「觀其脈證」，到病種的「知犯何逆」，不是脈症的對號入座。《傷寒論》用「辨某某病脈證」為篇名，將「辨」置於病之前，就強調了從「觀」到「知」的臨床之「辨」。 病種之辨的「辨」，不是只「觀」脈症，不「辨」脈症，不「辨」病病機。癥狀和病機的關係是多樣的、動態的，同樣病機可能反應不同癥狀，同樣癥狀可能反應不同病機，就是特異群和癥狀，癥狀所反應的病機意義也是不同的，有的病病機值較大，有的病病機值較小。柯韻伯：「太陽病提出『脈浮頭項強痛惡寒』八字，是太陽受病之正面。讀者要知三陽之脈具浮，三陽具有頭痛，六經受寒俱各惡寒，惟頭項強痛，是太陽所獨也。」可見，「太陽之為病」的特異群和癥狀，並不都是太陽病所獨有的癥狀，有些癥狀其它疾病也會出現，相比較，「頭項強痛」在「太陽之為病」中的病病機值最大，是傷寒太陽病所獨有的癥狀，陽明病、少陽病和太陰病、少陰病、厥陰病不會出現，其它癥狀病病機值較小，在其它病種都可能出現。「頭項強痛」在「太陽之為病」中的病病機值是有前提的，即是在經過外感內傷，傷寒溫病等病種之辨後才有價值，不別外感內傷，不辨溫病傷寒，「頭項強痛」是否具有「太陽之為病」的病機意義就不一定了。 特異群和癥狀作為病病機判斷的依據，關鍵在「群和」，即癥狀與癥狀之間的聯繫。癥狀與癥狀之間的聯繫，是就診病人的內在病機決定的，不同「群和」狀況，反應不同病機，理論可以認識，但不能規定，真實性依賴於實事求是的「辨症求機」。病病機與特異群和癥狀的理論關係是確定的、不變的，臨床卻存在許多變數，一是臨床癥狀本身不可能那麼單純，只有特異群和癥狀而沒有特異群和癥狀之外的其它癥狀，二是病病機不可能那麼單純，多種疾病同時發生，病病機之外的相兼病機也會存在。辨病思維，把臨床癥狀群當成「辨症求機」思維對象，而不是規定「辨症求機」的標準，以臨床癥狀群為客觀，具體地進行病機分析求證，通過病病機的逐步深入，實現病種之辨的目的。辨證論治的中醫，不能把病病機當成機械模具，事先就橫在心中，用按圖索驥的方法去確定病種。學習病病機理論，目的是為辨病提供理論依據，不是提供臨床標準，了解外感內傷、傷寒溫病等病病機特點，知道「太陽之為病」、「陽明之為病」等病病機規律，思維才能沿著病機邏輯軌道，去分析臨床癥狀，病病機理論才能落實到證候病機之中。 病病機比較簡單的疾病，臨床也不是一成不變的，病病機本身有輕重之差異，病病機之外有其它病機之兼雜。辨病的最終目的是為了形成證候病機判斷，而證候病機判斷是對活生生的人的病機性質和病機關係的把握，臨床辨病不僅要把握病病機，還要分析病病機兼雜的病機，相兼病機不清楚，病病機同樣不清楚，就會影響證候病機的可靠性。辨病病機，又辨相兼病機的「辨症求機」方法，柯韻伯稱為「從旁細看法」：「太陽病有身痛、身重、腰痛、骨節疼痛、鼻鳴乾嘔、嘔逆、煩躁、胸滿、背強、咳喝、汗出惡風、無汗而喘等症，仲景以其或然或否，不可拘定，故散見諸節，而不入提綱。……是從旁細看法也。即於此處辨其有汗為桂枝證，無汗為麻黃證，無汗煩躁是大青龍證，乾嘔發熱而咳是小青龍證，項背強几几是葛根證，用之恰當，效如桴鼓。」 「從旁細看」，就是在臨床癥狀群之中，明確「太陽之為病」的特異群和癥狀，有了太陽病的病種認識之後，分析相兼癥狀內涵的病機，看有汗與無汗，看煩躁與不煩躁，有無咳喘，有無嘔逆，有無項背強几几，才能作出桂枝湯證、麻黃湯證、大青龍湯證、小青龍湯證、葛根湯證等證候病機的判斷。 ——病機與臨床·22
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