腎病病歷範文

小結

患者女性，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個月於1990-9-11入院。起病隱匿，逐漸加重，伴腰膝酸軟，體重增加，納呆，噁心及重度蛋白尿。無血尿及尿路感染刺激征。發病前一月內無發熱、咽痛或關節痛史。過去無明確肝炎史，門診查HBsAg及HBeAg陽性，肝功能正常。無貧血及高血壓史。入院體檢；血壓20.0/10.7kPa，體重43kg，腎病面容，無貧血貌。心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫+++。檢驗Hb100g/L,尿常規：蛋白+++，余陰性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清膽固醇12.93mmol/L。

最後診斷（1990-9-16） 初步診斷 1．腎病綜合征 1．腎病綜合征 　系膜增殖性腎小球腎炎 2．乙型肝炎病毒攜帶狀態 2．乙型肝炎病毒攜帶狀態　

診斷討論及診療計劃

（一）診斷討論　本例具有如下特點：

1．中年女性，面部及下肢浮腫2月；病前一月內無上呼吸道感染史，無關節痛及肝炎史；

2．收縮期血壓稍增高，面部及雙下肢凹陷性水腫，心肺正常，肝脾不大；

3．輕度貧血，血漿白蛋白明顯減少，尿素氮及肌酐不增加，總膽固醇顯著增多。

4．HBsAg及HBeAg均陽性，但ALT正常。

根據浮腫伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高膽固醇血症，腎病綜合征的診斷可以成立。其次，患者僅HBsAg及HBeAg陽性，可考慮乙型肝炎病毒攜帶狀態。

由於引起腎病綜合征的病因很多，而與該患者病情有關的有：

1．微小病變腎小球病　　　病者多為5歲以下小兒，成人僅佔20～30%，一般無高血壓及血尿，蛋白尿呈選擇性，常伴高膽固醇血症，腎功能幾乎都正常。對激素治療反應好。該患者無高血壓、血尿，腎功能正常均支持這一診斷，而年齡大，則不支持。

2．腎病型慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要原因，包括系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病。前者在我國較常見，而膜性腎病則少見，但國外常見。慢性腎炎病程中常出現血尿（RBC＞10/HP）、高血壓、進行性腎功能減退。本例應考慮系膜增殖性腎炎早期。

3．此外，應除外繼發性腎小球損害引起的腎病綜合征，如系統性紅斑狼瘡、糖尿病、多發性骨髓瘤常出現腎臟損害，但均應有原發病的發現。其次，嚴重的慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、腎靜脈血栓形成等亦可引起腎淤血致腎小球通透性增高，產生大量蛋白尿，出現腎病綜合征的表現。而患者無右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考慮。

4．肝炎、肝硬化　肝炎罕有腎病綜合征的表現。肝硬化可因肝功能減退導致水腫，常首先出現腹水，並應有肝功能損害的實驗室依據，而患者HBsAg及HBeAg陽性，故只能診斷為乙型肝炎病毒攜帶狀態。

（二）診療計劃

1．血、尿、糞常規，ESR，尿本周氏蛋白；

2．24小時尿蛋白定量，血漿蛋白，血漿蛋白電泳，血電解質，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；

3．乙型肝炎抗原抗體系列檢測；抗核抗體，類風濕因子；抗O；補體C3,CH50，FDP（纖維蛋白降解產物），CIC（循環免疫複合物）；

4．放射性核素腎圖，IVP（靜脈腎盂造影），KUB平片，肝臟、腎臟B型超聲；

5．腎活檢；

6．病人卧床休息，直至水腫消退；高蛋白低鹽普食；

7．利悄：氫氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺內酯20mg，3/d；必要時速尿20mg，3/d，還可選用右旋糖酐40、甘露醇、血漿、血漿白蛋白；

8．積極預防感染；

9．糖皮質激素和免疫抑製劑的應用，待腎活檢後再定。

10．中醫中藥。