經方治療口腔潰瘍經驗 [總第38期]

甘草瀉心湯治療複發性口腔潰瘍的經驗

複發性口腔潰瘍，又稱複發性阿弗他潰瘍等，指具有周期複發特點的口腔黏膜局限性潰瘍損害，以反覆發作、纏綿難愈為特徵，是口腔黏膜病中最常見的一種病［1］。複發性口腔潰瘍屬中醫的口瘡、口瘍、口糜等範疇。口腔潰瘍是一個典型的「行之於外，而發於內」的病變，雖然病變在局部，但卻並不是簡單的單純口腔疾患。《素問·氣厥論》曰: 「膀胱移熱與小腸，膈腸不使，上為口糜」。《醫宗金鑒·雜病心法要訣》指出: 「口舌生瘡糜爛，名曰口糜，乃心脾二經蒸熱深也」。

歷代認為口腔潰瘍不外內熱上熏所致，故臨床治療口腔潰瘍多用苦寒清熱之法，或能收一時之效，但對於複發性口腔潰瘍卻較難治癒。臨床中發現，複發性口腔潰瘍患者，因病程日久，反覆發作，脾胃虛弱，或臨床多用苦寒清熱而致使脾胃損傷，臨床多表現為上熱下寒證，屬於半表半里的陰證，半表半里之邪無出路，日久化熱，虛熱上犯則發為口腔潰瘍。對於表現為上熱下寒型的口腔潰瘍，臨床採用甘草瀉心湯加減治療，多能應手而愈。現舉隅如下:

1 案例舉隅

例1: 劉某，女，45歲。口腔潰瘍疼痛2年余，纏綿不愈。既往曾服用過阿莫西林、維生素 B2等，及內服清熱類中藥、外用口腔潰瘍膜等治療，效果不理想，潰瘍面漸進性擴大，疼痛難忍，嚴重影響生活質量，說話含糊不清，十分痛苦。查體: 口腔右側面有綠豆大小潰瘍面兩個，邊緣黏膜紅有凸起，潰瘍基地部有一層白色膿苔，觸痛明顯。

刻診: 口腔潰瘍，口中和，時有咽痛，耳鳴。納差，大便日一行，便溏，小便可。舌淡苔薄白，脈細。

處方: 甘草瀉心湯合赤小豆當歸散加炒神曲。

方葯: 炙甘草12g，黃芩6g，黃連3g，党參10g，乾薑10g，清半夏15g，赤小豆15g，當歸10g，炒六神曲10g，七劑，水煎服，1劑/d。

患者服用3劑後疼痛緩解，5劑後疼痛完全消失，7 劑後潰瘍面基本癒合，續服 7 劑後潰瘍面完全癒合。後隨訪半年未複發。

按: 患者口腔潰瘍、咽痛、耳鳴為半表半里陽熱的表現，口中和、納差、大便溏、舌淡為脾胃虛寒，上熱下寒證。因此治療口腔潰瘍時而不能泥於清熱之法，該案為半表半里虛寒證，給予甘草瀉心湯辛開苦降、健脾清熱，方中黃芩、黃連苦寒瀉熱，乾薑、半夏辛溫散開結散其寒，辛開苦降調理中焦脾胃，邪之所湊其氣必虛，以炙甘草、大棗、党參甘溫益氣以補其虛，因納差脾虛不運，加炒神曲，因疼痛明顯，加赤小豆當歸散活血止痛，故能應手而愈。

例 2: 張某，女，57歲，口腔潰瘍反覆發作5年余，口乾舌燥，喜熱飲，咽干、咽痛。目癢，鼻癢，二便調。微惡風寒，雙下肢涼。脈弦細，舌淡苔薄。

處方: 甘草瀉心湯加白朮、茯苓、生石膏。

方葯: 炙甘草12g，黃芩6g，黃連 3g，党參10g，乾薑10g，清半夏15g，白朮12g，茯苓10g，石膏30g，大棗4枚

患者服藥5劑後潰瘍面大減，7 劑後潰瘍面基本癒合，加減調理月余而痊癒。後隨訪半年未複發。

按: 患者口腔潰瘍、咽干、咽痛，口乾舌燥、目癢、鼻癢，同時微惡風寒，雙下肢涼、舌淡，表明存在虛寒一面，屬於寒熱錯雜、上熱下寒之證。辨證當為甘草瀉心湯證，給予甘草瀉心湯辛開苦降、健脾清熱，因熱像明顯，加生石膏清熱，病程日久，脈細舌淡，加白朮、茯苓增大健脾利濕力度。該方調和寒熱、攻補兼施，辨證準確、方證相應故能收到良效。

2 體會

甘草瀉心湯出自《傷寒論》第158條: 「傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡。復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之」。同時《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》:「蝕於上部則聲喝，甘草瀉心湯主之」。方以甘草命名者，取和緩之意也。用甘草、大棗之甘，補中之虛，緩中之急; 半夏之辛，降逆止嘔，芩連之寒，瀉陽陷之痞熱; 乾薑之熱，散陰凝之痞寒。緩中降逆，瀉痞除煩，寒熱並用也[2]。

甘草瀉心湯寒熱並用，辛開苦降，健脾清熱，化痰利濕，對臨床上表現為上熱下寒型的口腔潰瘍有良好療效。《金匱要略論注》曰: 「藥用甘草瀉心湯，謂病雖由濕熱毒，使中氣健運，氣自不能逆而在上，熱何能聚而在喉，故以參甘姜棗壯其中氣為主，芩連清熱為臣，而以半夏降逆為佐也」。

近代經方家胡希恕先生臨床亦常用該方治療口腔潰瘍，包括白塞氏病。強調甘草瀉心湯是治療口腔潰瘍的一個很好的方[3]。對於上熱明顯者，可以加大黃芩、黃連，或者加入生石膏清上熱，對於脾虛明顯，甚則便溏、四逆患者，可以加大幹姜，或加入白朮、茯苓等健脾。

總之，臨床治療口腔潰瘍尤其是複發性的口腔潰瘍，對於臨床上表現為上熱下寒型的，採用甘草瀉心湯加減辛開苦降、健脾清熱化痰治療，可以收到滿意療效。臨床上很值得推廣與應用。

參考文獻

［1］徐有慧．中西醫結合治療複發性口腔潰瘍概況［J]．河南中醫，2005，25( 8) :82．

［2］吳謙．醫宗金鑒［M］． 北京: 人民衛生出版社，2005:92．

［3］馮世綸．百年百名中醫臨床家胡希恕［M］． 北京: 中國中醫藥出版社，2001:63．