銀屑病的正規、安全、個體化治療方案（五）

前面我們連續4篇文章，銀屑病的正規、安全、個體化治療方案(一）、銀屑病的正規、安全、個體化治療方案（二）、銀屑病的正規、安全、個體化治療方案（三）、銀屑病的正規、安全、個體化治療方案（四），分別從銀屑病總體治療原則、外用藥使用，特殊情況下外用藥使用、紫外線合理應用等方面詳細介紹了銀屑病的正規、安全、個體化治療方案。今天是我們銀屑病規範化治療系列的最後一篇文章，關於口服藥物在銀屑病治療中的應用。

目前國際國內公認的銀屑病一線口服藥物有三個，即甲氨蝶呤，環孢素和阿維A。

甲氨喋呤

1）適應症：中重度斑塊型銀屑病、關節病型銀屑病、膿皰型銀屑病及紅皮病型銀屑病。

2）用法用量： 一般採用口服或靜脈滴注給葯，起始劑量一般為7.5-15mg/周，根據個體因素劑量可選擇5-25mg/周。病情控制後，小劑量維持治療。口服可採用每周一次口服（7.5-15mg）或分三次口服（每12小時一次，連續三次），靜脈滴注每周一次給葯（7.5-15mg）。為防止不良反應，可先給予5mg，1周後觀察是否有骨髓抑制等不良反應，再調整下一步治療方案。本葯起效較慢，一般1-2周起效，4-8周達到明顯療效。

3）聯合治療：甲氨蝶呤與阿維A聯用會增加肝毒性；與環孢素聯用會增加免疫抑制風險，故不推薦。

4）副作用及注意事項：甲氨蝶呤不良發應主要是噁心、嘔吐、厭食、口腔糜爛、腹瀉等胃腸道癥狀，以及脫髮、肺炎、轉氨酶升高、肝纖維化及血液學異常等，一般是劑量依賴性。其中大部分不良反應都較短暫而且較輕，可以通過調整劑量或加用葉酸，一次10mg，服用甲氨喋呤24小時後服用，減輕不良反應。

應用甲氨蝶呤應定期檢測不良反應，建議開始服用的頭3個月，每2周查1次血、尿常規和肝腎功能，以後每1-3月查1次；當轉氨酶水平升高至正常2倍以上，則建議停葯觀察。當甲氨蝶呤應用累計1-1.5g時應停止用藥，並建議肝臟活檢排除肝纖維化。

5）禁忌症：嚴重肝腎功能損傷、妊娠、哺乳期婦女、嚴重血液系統異常（白細胞減少、貧血等）、活動性消化道潰瘍等。另外，無論男女，在試圖生育時，至少應提前3個月停用甲氨蝶呤。

環孢素

1）適應症：病情頑固的斑塊型銀屑病及病情嚴重的關節病型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病。

2）用法用量： 建議環孢素起始劑量為2.5mg/kg/d，持續4周，隨後增加劑量，最高增加到5 mg/kg/d。鑒於環孢素腎毒性，避免連續長期應用，連續使用不宜超過1年。病情控制後應緩慢減量，每兩周減0.5-1mg（kg.d），直至最小劑量維持治療。本葯起效較快，一般1周內起效，4-8周達到明顯療效。

3）聯合治療：環孢素與生物製劑、甲氨蝶呤聯用會增加免疫抑制的風險，故不推薦；與阿維A聯合可增加藥物蓄積，不建議聯合使用。

4）副作用及注意事項：常見的副作用包括腎毒性、高血壓、肝功能損害、神經毒性；代謝異常：高血糖、高鉀血症、低鎂血症、血脂代謝異常、高尿酸血症；消化系統癥狀；其他：包括多毛、牙齦增生、痤瘡等。

治療前重點關注既往有無高血壓、嚴重感染、惡性腫瘤及肝腎疾病等既往相關病史；治療過程中應注意重點關注皮膚及黏膜（如多毛症、牙齦變化）、感染跡象、消化道或神經系統癥狀（如震顫、感覺遲鈍）及肌肉骨骼/關節疼痛。

5）禁忌症：腎功能損傷、無法控制的高血壓、妊娠、哺乳期、正在進行免疫治療或免疫缺陷者等。

阿維A

1）適應症：病情嚴重的尋常型銀屑病及泛發性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病。

2）用法用量： 嚴重的尋常型銀屑病建議0.5mg/kg/d，顯效後減量維持；泛發性膿皰型銀屑病建議1mg/kg/d，顯效後減量維持；紅皮病型銀屑病建議0.25mg/kg/d，三周後逐漸加量0.5-1mg/kg/d，顯效後減量維持。本葯起效較慢，一般2周左右起效，8-12周達到明顯療效。

3）聯合治療：阿維A與環孢素聯用會競爭細胞色素P450失活，故不建議聯合使用；阿維A與甲氨蝶呤聯用可能增加肝臟毒性風險，故不建議使用；阿維A可聯合光療、外用藥物。

4）副作用及注意事項 ：主要問題是致畸性，育齡婦女在開始阿維A治療前，必須進行血液或尿液妊娠試驗，確認妊娠試驗為陰性後，在下次正常月經周期的第2天或第3天開始服用阿維A。由於阿維A的致畸風險，在開始治療前，治療期間和停止治療後至少2年內應強制性長期避孕，每月檢測尿妊娠試驗，並使用有效的避孕方法。另外，常見的副作用包括肝功能損害、高脂血症、口唇、眼結膜、鼻粘膜乾燥、皮膚瀰漫性脫屑等。

治療過程中注意監測肝腎功能、血脂指標。

5）禁忌症：中重度肝腎功能損傷、高脂血症、妊娠、哺乳期婦女、育齡婦女等。

另外，指南推薦的二線藥物包括硫唑嘌呤、羥基脲、來氟米特、麥考酚酯、糖皮質激素、抗生素，目前較少應用，在此不詳細羅列了。

臨床還有一部分比較常用的復方中成藥，如：復方青黛膠囊（丸）、鬱金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑、克銀丸、消銀顆粒、消銀膠囊等，應辨證用藥。

還有一些單體中成藥，如：雷公藤、昆明山海棠、白芍總甙膠囊、甘草甜素、甘草酸、補骨脂素等，可作為輔助用藥。

中成藥最常見的不良反應是肝腎功能損害、胃腸反應等，用藥過程中，應嚴格監測血尿常規和肝腎功能。

鄭重提示：上述藥物必須在專科醫生指導、監測下應用，請勿自行用藥。

參考資料：參考《中國銀屑病治療指南》、《2014中國銀屑病治療專家共識》、《皮膚性病學》、《皮膚病學》、《危重皮膚病救治》，結合工作體會，內容由本人編輯，目的為傳播、呼籲銀屑病規範化診療，未經允許禁止轉載。