中醫藥治療痛風的思路與方法探討

中醫藥治療痛風的思路與方法探討

:作者：李智傑

作者單位：武漢市中醫醫院，湖北 武漢 430014

來源：醫學期刊 / 中國醫學收藏本文章

【關鍵詞】 痛風 中醫藥 痹證

　　痛風病是嘌呤代謝障礙所致的疑難病，血（尿）中嘌呤代謝最終產物——尿酸持續增高為基本病因而引起各種病變的疾病。過去我國此病被認為是罕見病種，近年來由於人們生活水平的提高，飲食結構的變化，痛風病的發病率已逐年增高，嚴重危害著人們的健康。

　　人體尿酸主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物，以及食物中的嘌呤，經酶的作用分解而來。尿酸在細胞外液的濃度取決於尿酸生成的速度和經腎排出尿酸速度的平衡關係。尿酸生成增多、或排泄減少，或雖排泄不減但生成超過排泄，均可使尿酸積累而出現高尿酸血症。長期高尿酸血症，尿酸鹽在組織內沉積，引起痛風。高尿酸血症和痛風均可分為原發性和繼發性。本文所言，主要是指原發性痛風。

　　高尿酸血症的產生，多數病例主要是由於尿酸排泄不足。腎排尿酸通過腎小球濾出、腎小管重吸收和腎小管分泌3個環節來實現。原發性痛風排尿酸不足，主要是因為腎小管分泌尿酸功能障礙所致；少數病例主要是由於尿酸生成過多，或生成過多伴排出減少。此外，由於酶的缺陷，也可導致尿酸生成過多；陽性家族史、肥胖、糖尿病、高血壓常與痛風伴發；高嘌呤食物對於具有痛風素質者可成為發病的促發因素；飲酒、創傷、受寒可使急性痛風性關節炎發作。

　　原發性痛風的初期是高尿酸血症，但高尿酸血症患者只有一部分發展為臨床痛風，因此，高尿酸血症和臨床痛風兩者間的界線往往不容易劃分。痛風的典型表現為：①痛風性關節炎：起病急驟，多於夜間或清晨發作，受累關節以拇趾、第一跖趾關節多見，其次為踝、足跟、膝、腕、指和肘；肩、胸鎖、下頜、脊柱、骶髂和髖等處偶可受累。關節紅、腫、熱、痛，活動受限，並有發熱、局部皮膚脫屑和瘙癢、關節腔積液，約數天或數周后緩解。每因受寒、勞累、感染、創傷、手術、飲酒、進食高嘌呤飲食等誘發。長期反覆發作後，則轉為慢性關節腫大、僵硬及畸變。②痛風石：以對耳輪、耳輪、跖趾、指間、掌指等部位常見。痛風石經皮膚破損可排出白色尿酸鹽結晶。③腎尿酸鹽結石：常致泌尿道阻塞而引發腎絞痛和血尿發作。不少患者可有腎性高血壓和蛋白尿，最終可發展為慢性腎功能衰竭。

　　本病的診斷主要根據血尿酸（BUA）增高，男性在380 μmol/L，女性於更年期前在309 μmol/L以上，更年期後與男性相同。另外尿液中尿酸增高（正常為2.36～5.9 mmol/L）；急性期痛風性關節炎，關節紅、腫、熱、痛；慢性期有關節畸形、痛風石、腎功能損害等。

　　1 從痹論治的源流和局限

　　中醫早就有「痛風」之稱，如朱丹溪《格致餘論》中就曾撰「痛風論」專篇，並設有「上中下通用痛風方」，不過此言痛風，大抵指風寒濕邪乘虛侵襲，致肢體關節疼痛，酸楚，麻木，重著及活動障礙，實為「痹證」。痹的病名，最早見於《內經》。《素問·痹論》指出：「風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也」；「所謂痹者，各以其時重感於風寒濕者也」。《痹論》認為：風寒濕邪留連於筋骨，則疼痛難已；病深日久，營衛之行澀，皮膚不營，則麻木不仁；病邪深入，內傳於五臟六腑，則導致臟腑之痹。巢元方《諸病源候論》在《素問·痹論》的基礎上，把痹證分作「風濕痹」「風痹」「風不仁」「風冷」「風四肢拘攣不得屈伸」等證候，其論述對唐宋醫家影響很大，唐《千金方》《外台秘要》，宋《太平聖惠方》《聖濟總錄》等重要著作，都遵巢氏之說，把痹證和歷節加以分別，而都納入「風」病門中論述。

　　目前，中醫學術界在辨治痛風時，多根據患者的某些臨床癥狀和Gout的漢語譯名「痛風」而將此病辨證與中醫學中的「痛風」相等同，而在治療上多從痹論治，籠統施以風門諸通套葯，關節癥狀可暫得緩解，但降低尿酸效果殊欠理想，或僅有近效而無遠功。故而在認識和療效上存在極大局限性。

　　2 對痛風病的探索和再認識

　　從痹論治痛風之局限，促發了眾多中醫學者對痛風的深入探索和再認識。近代中醫界有提出痛風症乃濁毒淤滯使然，其名風而實非風，症似風而本非風采用運脾滲濕法治療；也有認為痛風病與中醫關於「腳氣」病的某些認識相符，故運用溫宣降濁，行氣決壅等治法；為數不少者認為痛風病實屬「歷節」範疇。即便是古代醫家亦對祛風葯的濫用提出了質疑，張子和《儒門事親·指風痹瘺厥近世差玄說》對隋唐以降，風痹痿厥腳氣均混入風門中提出了批評。他認為這些病「本自不同，而近世不能辨，一概作風冷治之，下虛補之，所以曠日彌年而不能愈者」。顧松園《醫鏡》認為熱痹不僅可由感受濕熱之邪而起，就是風寒濕邪，「邪郁病久，寒變為熱，濕變為痰」，亦為濕熱，提出以通絡活血、疏散邪滯，降火、清熱、豁痰的治療大法。王清任《醫林改錯》還提出痹為淤血致病說，唐容川《血證論》、張錫鈍《醫學衷中參西錄》有頗多闡發。葉天士對於痹久不愈者，有「久病入絡」之說，倡用活血化淤及蟲類藥物，搜剔宣通絡脈。

　　筆者經過廣泛查閱文獻，聯繫臨床實際，認為痛風的病機乃酒醴乳肥過度，傷脾生濕化熱，濁濕毒邪流注於下，聚於隱白、解溪等處，治則為清熱利濕，祛淤止痛。

　　3 清熱利濕的實踐和療效

　　筆者在臨床實踐中，首選清熱利濕法治療痛風，尤其是在急性關節炎期，以三妙散化裁，大劑量黃柏、知母、車前子、澤瀉、蒼朮，加強清熱利濕作用，實踐證明，該法療效可靠，療程較短，效果鞏固。

　　4 活血化淤的依據與驗證

　　現代醫學的實踐已證實，痛風患者除血（尿）中尿酸高外，血液流變學的檢測提示高黏血證、高聚血證等淤血指標者佔有絕大多數，而中醫亦素有「久病入絡」之說及病處固定屬淤等經驗，故在治療痛風時加入活血化淤及少量蟲類藥物，如丹參、玄胡、水蛭、牛膝、乳沒、路路通等，往往可收事半功倍之效，關節紅腫疼痛之消退尤速。

　　5 中西優勢互補的思路與方法

　　目前，西醫對痛風的治療多採用抑制尿酸生成如別嘌呤醇，促進尿酸排泄如丙磺舒及急性期的消炎鎮痛如消炎痛、秋水仙鹼等，尚不能徹底治癒本病，且服用化學藥物因其副作用較大而難以長期堅持。

　　有鑒於此，應用中西理論，進行優勢互補尤有意義，往往能提高療效，縮短療程，亦為患者樂於接受，筆者有以下幾點認識：①痛風患者多為尿酸排泄不足所致，故宜多採用促進排泄葯而少用抑制生成藥，改變目前有尿酸高則用別嘌呤醇的現狀。②消炎藥宜多採用靜脈給葯以減輕其胃腸道反應，且藥物選擇以青黴素類為主。③辨病與辨證相結合，多採用含生物鹼較多的中藥，中和血尿中的尿酸，防止尿酸鹽結晶的生成，如黃連、吳萸、土茯苓等。④多用中藥止痛藥，減少秋水仙鹼的用量，甚至完全替代之。如山慈姑的主要成分即為秋水仙鹼，急性期使用止痛迅速，幾乎無副作用及不良反應。玄胡、蚤休、尋骨風等亦可選用。中藥截血散、消炎膏等外敷亦為有效治療手段。

　　綜上所述，對痛風病非風致病的觀點是有依據和經得起臨床實踐檢驗的。應用清熱利濕，化淤止痛，結合痛風專病用藥的治療方法，值得倡導和更深入的研究。