基層胰島素治療中存在的問題及其對策

07-08

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隨著慢病綜合管理與分級診療的開展，更多的慢病患者走向基層，在基層進行治療。基層可以說是糖尿病防治的第一道門檻，它的重要性越來越明顯。但是目前，我國基層對糖尿病防治仍然存在很多問題，尤其在使用胰島素治療方面，問題更為明顯。

臨床數據顯示，糖尿病病程長的患者，約有50%的人需要加用胰島素才能使血糖達標，同時我國的糖尿病患病人數又節節攀升，也就是說，基層使用胰島素治療的患者只會越來越多，提升基層胰島素治療中存在的問題迫在眉睫。解放軍306醫院的許樟榮教授對此進行了分析。

普遍使用胰島素晚、或用量過度

目前基層存在這樣的情況，很多醫生對胰島素的認知不夠，血糖已經不達標，卻仍使用藥物治療；有些醫生則是過於聽從患者的意見，患者說不用胰島素就不用，根本不進行進一步的溝通；還有些醫生誤導了患者，使患者認為藥物有副作用，胰島素才是天然的降糖葯，只打胰島素，甚至出現低血糖癥狀還在使用。

糖尿病教育管理不到位，血糖監測不到位

使用胰島素的患者中存在一個這樣的現象，血糖控制不好，總是發生低血糖，在恐懼的同時進行加餐，最後導致血糖增高，有小部分人又被迫加大了胰島素的使用量……血糖控制一團糟，體重也在增加。歸根結底就是整個胰島素的使用過程中，患者的教育管理和血糖監測都不到位。

糖尿病的任何治療都是在患者的飲食、運動基礎上進行的，對於肥胖的年輕2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食、運動規律的情況下，使用胰島素治療才能安全有效的達標。而只有嚴格的進行血糖監測，才能更好的控制胰島素使用量。

許樟榮教授表示，使用胰島素治療的患者，飲食和運動一定要規律，當自覺低血糖時，不要肆意加餐，應先測量血糖看是否真的過低。並且一周內一定要監測最少一天的血糖，這樣才能夠對血糖有足夠的了解。

基層醫生使用胰島素用量不足

臨床常見到這樣的患者，血糖控制不理想，卻已經打到了40單位甚至是60單位的胰島素。很多醫生對此束手無策，擔心胰島素用量過大出現胰島素抵抗，不敢再繼續增加劑量，最後造成胰島素劑量增加不及時。

什麼是胰島素抵抗？學者將每天胰島素用量超過200單位稱之為胰島素抗藥性或嚴重胰島素抵抗。

許教授表示，只要患者口服降糖葯無效和持續存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。醫生可做如下分析：

●是否是胰島素抗藥性，即該患者的胰島素用量是否達到或超過了200單位。

●如果從胰島素劑量的角度符合胰島素抗藥性的定義，還需要進一步分析有否引起胰島素抗藥性的原因，例如酮症酸中毒、嚴重的感染、應激、嚴重的焦慮等。

●患者的飲食管理和運動是否規律。

●有否同時服用影響胰島素作用的藥物。

●是否存在胰島素抗體。

●患者的胰島素注射技術和胰島素保存是否合適。

胰島素抵抗處理措施不夠

該增加時絕不手軟，但在使用中，還是應盡最大可能避免大劑量使用胰島素。可以選擇藥物與胰島素共同治療。如二甲雙胍、α-糖苷酶抑製劑、DPP-4抑製劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1受體激動劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。

但具體使用哪一種或兩種藥物，需要結合患者體型、血糖升高的類型（空腹、餐後高血糖或兼而有之）、患者的飲食習慣及是否有糖尿病併發症及其他病變或代謝異常綜合考慮。

對強化胰島素治療認識不準確

很多醫生對強化胰島素治療的概念認識錯誤，執行起來自然效果不好，什麼是強化胰島素治療？

1.一次兩次的注射不叫強化，強化胰島素治療是指每天至少3次（預混胰島素類似物）或基礎+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療。

2.連血糖都不知道，強化治療的意義在哪裡？所以強化胰島素治療必須在血糖監測的基礎上進行。

3.明確指證和適宜的人群，不能胡亂強化，老年人、併發症多的人不適宜進行強化治療。治療前必須要有血糖目標，明確在這一階段治療後血糖應該達到什麼程度。

強調個體化血糖達標和胰島素劑量調整

在胰島素治療中，不同患者的血糖達標也不同，個體化三個字極為重要。對年輕的、病程短的、無併發症的，能自我監測血糖且低血糖發生次數少的患者，治療的目標是努力使患者血糖處於正常範圍內且不發生低血糖。而對於血糖波動大、容易發生低血糖、病程長、併發症多且嚴重的患者，治療目標需要進行調整，可適當放寬為避免患者出現嚴重的高血糖、併發症和低血糖。

應重視低血糖的防治

在使用大劑量胰島素治療時應對低血糖進行防治，比如患者的飲食應改為少食多餐，並定時定量；運動根據患者身體情況適量而行；加強血糖監測；使用聯合處方，可輔以穩定血糖波動的藥物如口服α-糖苷酶抑製劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。

遇到這兩種情況時需注意低血糖：

1.使用胰島素後，糖化血紅蛋白測量卻小於6，一定要考慮低血糖的發生，尤其是夜裡。

2.糖化血紅蛋白正常，但是空腹血糖高，也要懷疑是否有低血糖。

最後，許教授表示，胰島素治療的患者一定要強調綜合管理，比如飲食的定時定量、規律適量的運動、合理的血糖監測並解讀、個體化的血糖達標、併發症危險因素、胰島素劑量的適當調整、預防低血糖的措施以及醫患的溝通等。

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