肺磨玻璃樣結節（GGO或GGN）的微創外科治療

-----2016年4月21號 受邀外院講課內容小結（版權所有，轉載請註明）

1.什麼是肺磨玻璃樣結節（GGO）復旦大學附屬中山醫院胸外科丁建勇

肺磨玻璃樣病變（GGO或GGN）：肺內局灶性、結節狀、淡薄密度增高影，分為純GGO和混合性GGO。因為低劑量螺旋CT廣泛地應用於體檢而被大量發現的，與早期肺癌的關係密切。

與肺癌無關的GGO病變有許多，要注意鑒別---不是所有的牛奶都叫特侖蘇：

l 肺移植後BOS狀態可以表現為磨玻璃樣病變。

l 機化性肺炎

l 化學性支氣管炎

l 哮喘病人急性發作

l 部分正常人呼氣相

l 艾滋病病人卡氏孢子蟲肺炎

l 過敏性肺炎

l 常見的間質性肺炎

與肺癌相關的GGO

2. 2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分類

總所周知，肺腺癌的病理在近年來出現了重大的改變。具體如下：

侵襲前病變

非典型腺瘤樣增生(AAH)

原位腺癌(AIS)

--非黏液性

--黏液性

微浸潤性腺癌(MIA)

--非黏液性

--黏液性

浸潤性腺癌

貼壁狀為主(LPA)

腺泡性為主(APA)

乳頭狀為主(PPA)

微乳頭狀為主(MPA)

實性為主(SPA)

浸潤性腺癌變異型

浸潤性黏液型

膠樣型

胎兒型(低度和高度惡性)

腸型

肺癌的病理類型與GGO的影像學表現之間是有密切聯繫的。

AAH：在CT上通常表現為直徑<>的純GGO，極少數情況可以達到1-2cm。

AIS：非粘液性AIS一般為直徑>5mm的純GGO，部分病例因為內部結構塌陷也可以表現為混合性GGO。粘液性AIS較為罕見

MIA屬於新分類，目前研究較少。非粘液樣MIA通常表現為純GGO或含有極少數實質成分的混合性GGO。較大的、分葉或者邊緣不規則的混合性GGO。實性成分多大於5mm，預後佳，手術切除後5年生存率100%

侵潤性腺癌IA也可表現為磨玻璃樣變。貼壁狀生長為主型多為實性結節或者實性為主的純GGO，極少數為混合性GGO。亞實性成分多為貼壁生長的細胞，實性成分則為侵潤性病變。

3. PET/CT的價值

對純GGO來說，毫無意義。在部分病例中，降低SUV閾值有一定參考意義（有文獻報道SUV閾值 0.8）。8mm以下有肺部實質性成分的小結節有低敏感性。

4. 肺磨玻璃樣病變的分子病理

不同驅動基因陽性率在不同的群體中差異較大。既往研究發現驅動基因的陽性率與肺癌的分型、實性成分比例、結節直徑等因素有關。EGFR陽性者多為MIA/IA,陰性者多為AAH/AIS。

5. 肺磨玻璃樣病變處理指南

l NCCN 指南

l 英國胸科醫師協會BTS肺亞實性結節處置指南

6. 隨訪間期和年限的討論

肺部GGO（>5mm）後的早期隨訪以3個月為宜（FS，BTS）；GGO（<>）每年隨訪，超過5mm但小於10mm的每半年隨訪（NCCN指南）。

2年內穩定的病變還會進展；另有文章表明4年內有近四分之一的病變會進展；因此GGO的隨訪年限為4年（BTS guideline），3年（FS guideline），至少2年（NCCN guideline）

7. GGO肺癌風險模型

Brock模型是基於泛加拿大篩查人群的數據由Mayo醫學中心提出，並得到英國和丹麥人群的validation。BTS是第一個將預測模型納入到GGO處理指南的，有一定的參考意義。

8. 肺磨玻璃樣病變的的微創外科治療—精準醫學時代

一方面，微創技術在飛速的進步和發展。胸外科的微創技術從三孔法、單操作孔、單孔、不插管、劍突下途徑等等不斷的探索和成熟中。當然還有達芬奇機器人手術。

另一方面，大量的被查出來的GGO也給了我們以全新的話題。GGO的性質問題，術中定位問題，術式的選擇和縱膈淋巴結的處理等等。也有一些提示，比如：

2015年的NCCN指南中有關亞肺葉切除的指征問題。

術中定位的問題

方法很多，比如：美蘭，Hookwire技術，術中觸診，膠水注射，微彈簧圈，核素，磁導航引導下病灶周圍注射等等。

術前CT引導下微彈簧圈放置用於GGO病變的定位和精準外科手術切除

2015年全國心胸外科年會壁報交流和第24屆歐洲胸外科年會（2016年5月29日）將有壁報報道（復旦大學附屬中山醫院胸外科丁建勇課題組）

9. GGO的自然病程

大多數的GGO是不會變化的，因此處理上意見有分歧。有文獻報道122例GGO經過平均59個月的隨訪時間，90%的病例沒有變化。長期隨訪，選擇性手術（變大，變密實）是目前主要的應對策略。

參考文獻：

Lee SW, Leem C-S, Kim TJ, et al. The long-term course of ground-glass opacities detected on thin-section computed tomography. Respir Med. 2013;107:904-10

10. Dutch-Belgium NELSON trial

一個非常值得一看的臨床試驗，近期的。對GGO的生物學行為會有一個更深的體會。

2014 年低劑量螺旋CT篩查到的GGO病人 (264/7135)。117例持續存在的GGO（3個月隨訪後）。69例純GGO，48例混合型GGO。20例純GGO進展成半實性GGO。 33例手術切除的GGO病例（11純GGO，22半實性GGO），術後病理證實AIS或IA。沒有接受手術的GGO病例，沒有進展到有癥狀的肺癌，但是有6例出現的余肺內的實性腺癌。（隨訪時間為95個月）

關鍵詞：肺磨玻璃樣病變；毛玻璃樣病變；GGO；GGN；微創外科手術；微侵潤癌；原位癌；不典型腺瘤樣增生

2016/4/22 完成於從上海飛往北京的航班上，獻給所有需要的人。

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