肝素在抗凝治療中的應用知多少？

肝素是臨床常用的抗凝藥物之一，影響凝血過程的多個環節， 主要通過加強抗凝血酶Ⅲ 與各凝血因子的結合， 從而抑制Ⅱ、 Ⅸ、 Ⅹ、 Ⅺ、 Ⅻ等因子的活性， 防止凝血酶原的活化。 當抗凝血酶Ⅲ缺乏時， 肝素抑制Ⅹa 對凝血酶原的激活。 肝素雖不能使血栓溶解， 但可避免新的血栓形成， 並促進患者自身機體纖溶系統的活性來消除血栓。

參考答案

肝素治療的禁忌證有哪些？

過敏者、活動性出血期、惡病質、血友病或其他血液疾患、無法進行凝血試驗的病人。血管系統有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓＞105 mmHg）、視網膜病、腦出血、玻璃體漏出。

外用肝素是否可用於血栓性靜脈炎？

如喜療妥類產品，雖未在美國市場上獲准使用，但在其他國家已經用於治療血栓性靜脈炎和皮下出血，證實是安全的，無明顯副作用（個別接觸性皮炎與輔料的降解物有關），但與注射給葯相比，其治療意義尚需驗證。

肝素的給葯途徑有哪些？不同給葯途徑效果是否相同？

主要有靜脈持續泵入、靜脈間斷推注和間斷皮下注射三種。

靜脈途徑和皮下注射是等效的。但靜脈持續泵入能保持給葯速率和活化部分凝血活酶時間（APTT）水平的穩定性，肝素總量少於其他給葯形式，出血明顯少（8%），間歇式給葯出血率為 20%～25%。

肝素抗凝的監測指標有哪些？監測指標的標準是多少？

肝素抗凝效果通過監測激活的凝血酶時間（ACT），APTT 而獲得。

治療過程中須調整肝素輸注速度以保持 ACT 在 200～300s 或 APTT 時間達到對照值的 1.5～2 倍，至少 6 h 檢查一次。

肝素抗凝如何監測？

ACT 檢測方法簡易，病房內即可操作，且可隨時反覆監測，但在敏感度和精確度方面比 APTT 稍差。當肝素劑量穩定後，至少每日兩次 ACT 或 APTT 檢查。必須保持最低程度的抗凝水平以使機體獲得有效的抗血栓形成狀態。抗凝不充分可導致血栓進一步繁衍，複發及肺栓塞的發生。如果 APTT 保持高於 1.5 倍對照值，很少發生血栓再發，抗凝達不到這一標準可導致 20%～25% 的複發率。如果 APTT 低於對照值的 1.5 倍，血中肝素水平可通過追加額外劑量及加快輸注速度來迅速升高。當 APTT 持續偏高，肝素輸注可暫時停止，但不要超過 1 h。

孕婦可以使用肝素嗎？

孕期使用是安全的，因大分子不易過胎盤，但使用時間不大於 3 個月，且使用劑量不大於 15 000U/d，如孕 38w 後仍需使用則有增加產後出血的危險。

長期應用肝素會導致骨質疏鬆嗎？

長期使用治療劑量的肝素可導致嚴重的骨質疏鬆，可能與肝素影響維生素 D 和鈣代謝或酶抑制有關。

不可能預防骨質疏鬆，但低劑量相對安全些，如長期應用建議在用肝素期間應每天補充 1～2 g 鈣和 1 500U 的維生素 D。

答案摘自協和出版《血管外科主治醫生 912 問》

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