足癬診斷與治療指南

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足癬診斷與治療指南wangdh0

—— 中國醫師協會皮膚科分會真菌學組專家共識參與專家：（按姓氏筆畫排序）王愛平，冉玉平，李若瑜，劉維達，畢志剛，鄭志忠，溫海，賴維。摘自：臨床皮膚科雜誌 2007年 36卷第4期，270-271. 足癬是皮膚科的常見病和多發病，對患者健康和生活質量均有較大影響，不合理、不規範的診斷與治療常導致足癬的治癒率低，複發率高。為規範足癬的診治，中國醫師協會皮膚科分會部分專家在循證醫學的基礎上特制定本指南，隨著學科的發展其內容將會不斷予以修訂，以滿足中國廣大皮膚科醫師的需求。1、定義足癬是指由皮膚癬菌引起的足部真菌感染，主要累及趾間、足跖及側緣。僅感染足背的皮膚癬菌病稱為體癬。足部也可見到非皮膚癬菌的真菌如念珠菌引起的感染，此時應稱之為足部皮膚念珠菌病。2、病原菌足癬的致病菌是皮膚癬菌，包括小孢子菌屬、毛癬菌屬和表皮癬菌屬。其中80%以上為紅色毛癬菌，其次是須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。足部淺表真菌感染也可由非皮膚癬菌(如念珠菌等)致病，但不在本共識討論之內。3、流行病學足癬是皮膚真菌病中發病率最高的病種，在人群中的發生率約為15%，也可高達30%~70%，國內有報道約佔皮膚科門診就診患者的10%~20%。我國流行病學資料顯示：足癬的致病菌以紅色毛癬菌為主，其次為須癬毛癬菌、斷髮毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。足癬的發病與環境和季節等因素有關，濕熱地區和高溫季節尤為多見；還與一些特定的人群或職業有關，易感人群有運動員、煤礦工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等，與足部多汗、穿鞋緊密或免疫受損等因素有關；足癬具有家族聚集性和傳染性在游泳池、浴池等公共場合或在家中接觸患者用過的物品可造成傳播；同時，患者自身也可在不同解剖學部位之間傳播，如足癬可引起甲癬、手癬、體股癬等。足癬複發率高，約84%的患者平均每年發作2次以上。足癬對患者的健康和生活質量有顯著的影響調查顯示足癬對患者的工作、社交及日常生活有明顯的影響，比例高達80%和75%；超過半數的患者因為瘙癢而影響睡眠，並發細菌感染的患者高達40%。4、臨床表現足癬最常見的臨床癥狀是瘙癢(96.9%)、脫屑(72.8%)和水皰(55.7%)，根據皮損形態分為水皰型、趾間糜爛型和鱗屑角化型；根據感染部位分為趾間型、足跖型和混合型，其中以趾間型最為常見。4.1水皰型在趾間及足底可見針頭至粟粒大小的深在性水皰，皰壁較厚，散在或密集分布，可呈蜂窩狀融合，也可見大皰。皰液自然吸收乾燥後形成鱗屑初期常有明顯的瘙癢或刺痛感，此型易繼發細菌感染和引起癬菌疹。致病菌多為須癬毛癬菌。4.2趾間糜爛型第4~5趾間最常見。皮疹初起為浸漬，常因瘙癢揉擦致表皮破損、糜爛，可伴滲液，常發出難聞惡臭。易繼發細菌感染，引起丹毒或蜂窩織炎。致病菌常為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌及絮狀表皮癬菌。4.3鱗屑角化型頗為常見，好侵犯足底、足側緣及足跟。皮損表現為皮膚增厚、脫屑、粗糙，冬季易發生皸裂。許多鱗屑角化型足癬合併有手癬，常單手受累，呈現特殊的/兩足一手。致病菌主要為紅色毛癬菌。5、真菌學檢查包括真菌鏡檢和培養，儘可能兩者均做。取材應刮取皮損邊緣的鱗屑或水皰壁，標本量應足夠。在鏡下見到菌絲或關節孢子即為陽性。真菌培養及菌種鑒定可明確致病菌。6、診斷和鑒別診斷根據典型的臨床表現和真菌學檢查陽性可診斷足癬。由於真菌學檢查結果受多種因素影響，因此，即使檢查結果陰性也不能完全除外真菌感染，應結合臨床綜合判斷。足癬需與下列疾病相鑒別:如汗皰疹、掌跖膿皰病、濕疹、接觸性皮炎、剝脫性角質松解症、掌跖角化病、連續性肢端皮炎等，還應與其他微生物感染(如念珠菌病、膿皰性細菌疹和二期梅毒等)相鑒別。7、治療足癬的治療目標是清除致病菌，快速解除癥狀，防止複發。治療的方法主要有三種，即局部治療、系統治療和二者聯合治療。應根據致病菌種類、臨床分型和患者的基本情況等因素選擇不同的治療方法。目前，治療足癬常用的抗真菌藥物包括：唑類、丙烯胺類、硫脲類、嗎啉類、吡酮類等。其中丙烯胺類和唑類藥物臨床應用最廣。7.1局部治療局部治療具有起效快、安全性高、費用低等優點，通常被廣泛採用。藥物劑型包括乳膏、溶液、凝膠、噴霧劑和粉劑等，應根據皮損特點選擇合適的劑型。常用唑類藥物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和聯苯苄唑等，用法為每日1~2次，療程至少4周，真菌學治癒率為60%~91%；丙烯胺類藥物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬，用法為每日1~2次，療程至少2周，真菌學治癒率為62%~100%。其他治療足癬的外用藥物包括嗎啉類(如阿莫羅芬)、吡咯酮類(如環吡酮胺)、硫脲類(如利拉萘酯)等。此外，一些角質剝脫劑也有一定的抗真菌作用，如水楊酸、雷鎖辛等。某些中藥製劑如土槿皮酊等也被用於臨床。儘管外用藥物是常用的治療方法，但存在著一定的局限性，如患者的依從性差，資料顯示82.5%的足癬患者使用外用藥物堅持不到2周；塗藥不均勻易使皮損遺漏，還會給患者帶來生理和心理上不適感；對鱗屑角化型足癬藥物滲透性較差等。上述原因常導致單純局部治療療效欠佳、複發率高(50%~80%)。因此，本共識建議:單純外用藥物治療僅適用於初發或病灶局限的足癬患者。7.2系統治療口服抗真菌藥物能有效治療足癬，具有療程短、用藥方便、不會遺漏病灶、患者依從性較高、複發率低等優點。適用於局部治療效果欠佳、反覆發作、鱗屑角化型、受累面積較大、伴有某些系統疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不願接受局部治療者。研究顯示口服特比萘芬250/d，1~2周治療足癬，12周時真菌學治癒率為89.3%，隨訪3年的年複發率僅為10%左右；口服特比萘芬1周與外用克霉唑乳膏4周療效和安全性相似。伊曲康唑400/d衝擊治療1周亦有效，真菌學有效率為56%，但缺乏遠期療效的研究。氟康唑治療足癬的資料較少。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被國內外眾多的臨床研究證實，但對某些特殊人群應參考說明書使用。7.3外用藥加口服藥聯合治療由於局部治療和系統治療都各具局限性，外用抗真菌藥物加口服抗真菌藥物的聯合治療在臨床上日益受到推崇。國內的一項中重度足癬的單中心隨機對照開放研究顯示，口服特比萘芬250/d共1周加外用特比萘芬乳膏1周治療組(簡稱「1+1」聯合治療方案)，其療效和安全性等同於口服特比萘芬250/d共2周組，但起效快於後者，而且其療效顯著優於單純外用特比萘芬2周組和聯苯苄唑4周組。研究顯示:聯合治療方案(「1+1」)，在縮短療程、減少費用、提高依從性和療效、降低複發率等方面顯示出優勢。尤其適用於反覆發作、依從性差者。當足癬合併細菌感染時，應首先抗細菌治療，局部皮損按濕疹治療原則處理，細菌感染控制後再行抗真菌治療。如病原菌明確為念珠菌感染，應首選唑類藥物進行治療。8. 預防足癬可以治癒，但容易複發或再感染，良好的健康教育對預防足癬、降低複發、減少傳播至關重要。注意個人衛生，如自用拖鞋和浴巾。保持足部乾燥，穿透氣性好的鞋襪。注意公共衛生。積極治療癬病，對自身其他部位的癬病(特別是甲癬)，以及家庭成員、寵物的癬病需要同時治療。綜上所述，足癬的診斷與治療共識如下：①足癬的致病菌為皮膚癬菌。②足癬的診斷應依據臨床表現，結合真菌鏡檢和真菌培養。③足癬治療的目標是清除致病菌，快速解除癥狀，防止複發。局部治療、系統治療或聯合治療均可用於足癬治療。④局部治療適用於初發或病灶局限的足癬患者。可以選擇丙烯胺類或唑類以及其他種類的外用抗真菌藥物，需足療程用藥。⑤系統治療適用於局部治療效果欠佳、反覆發作、鱗屑角化型、受累面積較大、或伴有某些系統疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不願接受局部治療者。⑥局部和系統聯合治療方案(一種外用加一種口服抗真菌葯)，在縮短療程、減少費用、提高依從性和療效、降低複發率等方面有優勢。尤其適用於反覆發作、依從性差者。⑦在局部和系統聯合治療方案中，口服藥物推薦使用特比萘芬250/d，療程1~2周；如特比萘芬療效不佳可考慮應用唑類抗真菌藥物(如伊曲康唑衝擊療法，200，2次/d，療程1周；連續療法，200mg/d，療程2周)。⑧外用藥物可選擇丙烯胺類、唑類或其他種類抗真菌葯（表1）。表1 中國醫師協會皮膚科分會足癬治療部分專家推薦使用方案治療方案第一方案第二方案局部治療丙烯胺類外用藥物療程2~4周（注意劑型選擇）唑類藥物及其他種類的抗真菌外用藥，療程4周系統治療口服特比萘芬250mg/d，療程2周口服伊曲康唑200~400mg/d，療程1~2周聯合治療* 口服特比萘芬250mg/d+外用抗真菌藥物療程1~2周口服伊曲康唑400mg/d+外用抗真菌藥物，療程1~2周註：*聯合治療為一種外用加一種口服抗真菌葯