黃仕沛老師喘滿不能平卧，心下痞堅案

陶某，私塾國學老師，梅州人，在東莞辦學，楊森榮之友。八月份起，胸脅痛脹，咳嗽氣喘，不能平卧。請某醫自詡為火神派者，用人蔘、附子、乾薑及除痰之品數月，病情日益加重，後辭館返梅州人民醫院治療；右胸隆起，抽出血性胸積液，初步診斷為：肺癌，但胸積液病理檢查未發現癌細胞。遂於2011年12月23日轉廣州中醫藥大學附屬醫院腫瘤科。最後診斷為放線菌感染。2012年1月3日，經森榮介紹邀我往診。胸痛無發熱，右胸乳下一個瘺管，滲血色液體少量，右胸較左胸隆起，隆起處硬結。氣喘不能平卧，病床靠背呈45°，氧氣不能停片刻，杵狀指，下肢微腫，腹部痞滿，唇色稍暗，舌苔厚白而干，口渴不欲飲，脈弦緊滑數，左脈雙弦。處方：木防己湯合甘草乾薑湯防己二十四克、桂枝四十五克、党參三十克、甘草二十克、乾薑十克、石膏一百二十克（布包煎）、高麗參十五克（另燉、兌）。四劑。1月8日，復往視之，自訴服藥後好多了，氣稍順，精神很好，並謂以前方葯也有人蔘且用三十克，未嘗有此效。從昨天開始可停幾小時吸氧，晚上不用吸氧。昨天已可在病房內短時間行走。腹部痞脹沒有了，脈仍滑數，左脈雙弦現象沒有了。舌苔黃膩（可能是染色），較前潤，口淡泛清水，不欲飲，痰多易咯，食慾二便如常。仍以上方加重劑量：防己三十克、桂枝六十克、党參三十克、乾薑十五克、甘草二十克、吳茱萸六克、石膏一百五十克（布包煎）、高麗參十五克隔日服用。按：金匱?痰飲篇曰：＂膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。＂此方以常理殊難喻之。「亦步」略曾述及。投此方唯賴方證相應。陶先生之癥狀與仲景所述甚似；唇色暗、杵狀指猶如＂面色黧黑＂也。鞠通先生曾以此方治一人，前後用石膏逾百斤。陶先生問：何以高麗參以往用三十克無效，而現十五克竟取效？吾曰：非參之功，無參亦不可。甘草乾薑湯為治＂肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾。＂複診病人訴口淡泛清水更加吳茱萸一味。關於＂脈雙弦＂。嘗讀金匱?痰飲篇有：＂脈雙弦者寒也，皆大下後善虛，脈偏弦者飲也。＂何謂脈雙弦？眾說不一，大多謂雙手脈弦者，但雙手脈弦不足為異，何以仲景獨於此處提及＂脈雙弦＂？想雙弦者，必非指兩手寸口脈弦也。此病人1月3日所診為左手寸口明顯脈呈雙峰弦緊，似有兩動脈並行。為我從未有見過如此之脈，按之良久，深以為奇。診畢曾電告森榮。蓋金匱脈弦為寒飲。雙弦為正氣復虛。但複診時患者之脈未見雙弦矣。徐彬「金匱要略論注」曰：＂又有一手兩條脈，亦曰雙弦，此乃元氣不壯之人，往往多見此脈，亦屬虛邊。愚概溫補中氣，兼化痰，應手而愈。＂徐氏謂多見此脈，吾卻平生僅見此例。故記錄之備考。放線菌感染為頑固之病，尤其是肺部病灶硬結，影響肺功能不全，又痿管延久不愈。西醫已施用大劑量青黴素。我意中醫按方證隨而治之外，扶正卻病又為可用武之地也。 1月15日，一周來精神很好，可在病房走廊上稍事走動。白天間斷吸氧，自上周始夜間已不用吸氧，唯血氧濃度仍在80%上下。氣仍短，咳泡痰色白，以往胸膈痞滿之現象已除。上周訴說之口淡泛清水，自加吳茱萸後此證已除。舌剝苔，稍白厚，舌面濕潤。脈滑數。擬肺痿麥門冬湯合甘草乾薑湯：麥冬九十克、党參三十克、法半夏二十四克、大棗十二克、乾薑二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。七劑。1月21日，情況穩定，泡痰不多，春節決定留院繼續治療，仍守上方：麥冬120克、党參30克、法夏24克、大棗15克、炙甘草20克、桂枝30克、乾薑15克、大米15克。七劑。1月29日（年初七）。痰白無泡不多。初三已拔除氧管，無異常，淮備一周後出院。脈仍滑數（100次/1分鐘），氣短。是肺氣仍不充也。蓋右肺纖維化，肺功能未全代償。右胸痿管仍滲液。與大劑黃芪以生肌：北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大棗20克、乾薑15克、麥冬90克、炒山甲9克、角刺24克、沒藥6克。七劑。2月4日，決定6日出院，情況如前，瘺管時滲血水膿液。上方黃芪建中湯合苡薏附子敗醬散：北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大棗20克、乾薑15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、敗醬草60克。七劑。2月12日來電，出院後情況良好，多活動如樓梯等仍感氣喘，口淡泛清涎，痿管三天前已結痂，無分泌物。繼以上方加減：北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大棗20克、炙甘草30克、乾薑20克、吳茱萸12克、附子20克、苡仁90克、敗醬草60克、炒山甲15克、當歸15克。七劑。另高麗參15克、燉、兌葯中、隔日用。2月19日來電，近周情況很好，平日戶外散步一點氣喘都沒有，上樓梯仍會喘。痿管基本癒合，痂未脫落。心率80次/1分鐘以下。惟咳嗽咯痰較多，但咳無氣喘。口淡仍泛清水。試與＂延年半夏湯＂法半夏45克、鱉甲30克（先煎）、前胡15克、吉梗20克、枳實15克、吳茱萸20克（泡）、檳榔24克、生薑30克、炙甘草15克。七劑。另高麗參15克（燉），兌葯中，隔日用。 2月26日來電，咳嗽咯痰均已改善，昨日只咳一次。若非登樓梯氣不會喘，唯右胸深呼吸有輕微疼痛，瘺管創口痂早已脫落，口淡泛清涎已減。北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蔞仁25克、法夏25克、薤白25克、大棗15克、炙甘草20克、生薑15克。麥芽糖一匙。七劑。3月4日面診，見患者形雖稍瘦，但兩目有神，步履穩健，詢知其家住八樓無電梯。出院回家後曾下樓三四次，登樓梯則氣喘，雖慢步登樓。右胸部瘺管創口結痂，周圍皮色如常，無壓痛。平時咳嗽不多，每日咳三四次，咯痰一口。是時見他咳出痰涎一大口，色淡黃，帶泡，稍稠不結。咳後無氣喘，胸脅微痛。舌色如常苔稍厚，脈濡重按乏力，稍數。處以麥門冬湯合甘草乾薑湯。麥冬90克、党參30克、桂枝30克、乾薑20克、大棗15克、甘草20克、生旱半夏24克（與生薑15克先煎）。七劑。3月12日，來電說本周咯痰少了。從本周初每日咯痰數次，每次量約五十毫升，這幾天轉為約30毫升。痰不稠厚，但稍難咯出。心跳100次以下。仍守上方：麥冬120克、党參30克、桂枝30克、乾薑15克、大棗20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克（與生薑10克先煎二十分鐘）、另高麗參15克隔日用。七劑。3月18日來電，本周咳嗽咯痰逐步減少，每日大約20毫升。諸證如前，精神暢旺。仍與上方去高麗參，再加生半夏15克成45克。七劑。3月25日來電，咳嗽痰較少，每日不足20毫升，較難咯出。心率100次左右。余無特殊。按原方：減桂枝為10克、半夏為15克、乾薑為10克、生薑為5克。七劑。按：此案可算是較重之病例，從嚴重的肺放線菌感染，長期誤診，影響心功能不全心包積液，右肺纖維化肺功能不全。胸廓瘺管。經廣州中醫藥大學明確診斷，用大劑量青黴素，放線菌得到有效控制。病情得到逆轉。但其中中藥的作用是肯定的，不可低估的。其中體會也有多方面。一、某些中醫抱門戶之見，所謂醫理，醫者意也......,不加＂辨證＂（辨方證）。以為人身就陰陽二字（其實只看到陽的一面），＂陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰＂一味姜附辛，盲目扶陽。結果耽誤病情，病人幾成死鬼。二、2011年12月23日轉學院腫瘤科得以明確診斷，正確用藥，截斷病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整體情況不見改善，仍喘息不能卧。觀該院所用中藥，全不著邊際，無非清熱解毒、化痰止咳，又滴注參芪針。毫無辨證意識。自從用木防己湯後。病勢立即扭轉。1月7日便開始不用依賴輸氧，迅速好轉，可以平卧、走動。不能不嘆＂方證對應＂之神也！三、平生第一次見雙弦脈。不管其實際意義如何。嘆仲景觀察病情之真實細緻。四、右胸部瘺道，醫院自有措施，天天換藥，但未見有效。1月29日，見氧管已拔除，可以益氣生肌而療瘺。開始重用黃芪建中湯、仙方活命飲、薏苡附子敗醬散等。至2月9日瘺管創口已結痂。明顯也是中藥之效。五、木防己湯之後。圍繞肺痿，以麥門冬湯合甘草乾薑湯。從本論治。欲試岳美中推薦之延年半夏湯。用了一周，但效果一般。整體狀態雖好，但痰多終未見改善。見其咯出大量痰涎。囑咐每日量之。約近150至200毫升。開始用生半夏。痰涎明顯減少。甚至難以咯出。深信仲景用藥之道。遂減乾薑、半夏、桂枝量。更重要的是體驗了半夏之藥性。半夏真除痰之要葯。奈何千百年來，過度炮製，將良藥變為渣滓！仲景用半夏從不炮製，只言「洗」，即洗去粘潺，便入煎劑。傳半夏有毒，為醫者均雲有毒。其實半夏之毒，無非如「芋頭」，芋頭、南星、半夏均屬天南星科植物，其鮮品之汁液，對皮膚、粘膜有剌激作用。猶如生「芋頭」，手接觸之會紅腫癢，煮熟則為美食，何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生瘡，需去腐生新時，均不會過火煮之。只「三沸」而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏......等要求炮製「通透」，輕捏之便碎。便成廢物。通過此例可知，用至45克，一絲不良反應俱無。只見痰涎明顯減少。前用麥門冬湯、延年半夏湯似效不效者，皆因法夏非半夏也。
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