專家點評 | 踝關節外側韌帶損傷的手術治療：修復VS重建

07-08

本文為作者原創翻譯，未經授權禁止轉載。

摘譯自：Activity Level and Function After Lateral Ankle Ligament Repair Versus Reconstruction.Lauren M. Matheny, Nicholas S. Johnson, Daniel J. Liechti and Thomas O. Clanton.Am J Sports Med. 2016 May;44(5):1301-8.

點評專家：郭氧廈門大學附屬第一醫院杏林分院

專家簡介

郭氧

廈門大學附屬第一醫院杏林分院副院長，杏林分院骨科主任，主任醫師。中華醫學會運動醫學分會青年委員，中國醫師協會肩肘外科學組委員。擅長：運動損傷和關節矯形的微創治療和快速康復。

骨今中外

專家點評：

踝關節外側韌帶損傷是骨科最常見的疾患之一。一旦發生一次外側韌帶複合體損傷，通常會出現反覆扭傷、疼痛和行走不適。踝關節的穩定性主要依賴於三方面：骨性結構、關節囊及韌帶，以及動力穩定的肌肉。韌帶損傷後，由於韌帶軟組織腫脹，韌帶常在「拉長」的位置癒合，其上的力學感測器亦受到損傷。

最近的研究結果認為手術治療的效果顯著優於保守治療。本研究表明修復和重建均可獲得相似滿意效果，但誠如作者本人指出的不足：重建是在不能修復的基礎上選擇的。言下之意：踝關節外側韌帶損傷，能修復的還是盡量修復。為什麼呢？究其原因：1、修復的韌帶最接近其解剖狀態；2、盡量保留了韌帶上的力學感測器，較易通過康復重建動力穩定；3、手術簡單，創傷小，費用低。

最後，本人認為，對於體型較大或功能要求較高的患者，推薦本文採用的解剖重建方法。

踝關節外側韌帶損傷術後功能對比：

修復VS重建

在美國每天約2300人發生踝關節扭傷，較為常見。大約20-40%外側踝關節扭傷患者如果未得到及時診治，將會長期出現疼痛和不穩等癥狀。外側副韌帶複合體主要包括：距腓前韌帶（ATFL），跟腓韌帶（CFL），後距腓韌帶。外踝損傷常為某條韌帶或多條韌帶，也可伴骨、軟骨、肌腱損傷。

治療踝關節外側不穩有多種手術方式，在1966年，Brostr?m首次描述解剖修復技術，後經多位學者改良如將伸肌下支持帶外側部分固定在腓骨，加固骨膜瓣移位，而近期Girard報道以Brostr?m方式聯合Evans方式治療外側不穩。

1940年，Watson-Jones報道了非解剖重建外側韌帶，移植腓骨短肌腱固定在跟骨和距骨上，隨後手術重建傾向於解剖修復，恢復原有的生物力學特性。Coughlinet採用股薄肌+骨隧道重建韌帶，Caprio首次採用同種異體肌腱重建外側韌帶，生物力學表明同種異體組織和完整ATFL韌帶的強度和穩定性一致。

目前Brostr?m-Gould技術是治療外側不穩的金標準，但是有時對於某些患者並不是最佳選擇，例如未能早期進行二次修復或重建、長期不穩和軟組織條件差的患者以及運動員等。對於此類患者，可採用韌帶重建技術。為此本文回顧性分析比較Brostr?m-Gould和韌帶重建技術的療效。

研究方法

作者回顧性分析了2009.9至2013.2所有手術修復前距腓韌帶和（或）跟腓韌帶患者，排除標準是：年齡小於18歲，脛距關節固定或置換病史。通過問卷隨訪至少2年時間，結果評估包括足踝功能障礙指（FADI），美國骨科足踝協會評分（AOFAS），Lysholm評分，西安大略和麥克馬斯特大學關節炎指數（WOMAC），生活質量簡表-12，身體功能總評分（PCS）和心理總評分（MCS），Tegner活動度評分，患者滿意度。詳細記錄的術前和術中發現。

手術治療

術前進行應力X線檢查，術前關節鏡下評估踝關節、關節軟骨，並清創，微骨折，骨贅切除，如果需要可去除遊離體。通過1-2個切口暴露外側韌帶，1）通過在踝關節前外側平行腓骨前緣曲線切開，遠端致腓骨肌腱鞘，2）從脛骨後側沿著腓骨肌腱致足跟外側，然後轉向前側、稍微向背側，暴露外側韌帶複合體（圖1A）。保護腓淺神經外側支和腓腸神經。暴露關節前外側可確定ATFL或其殘端，直視下找到CFL，脛骨肌腱鞘。

部分患者術中可直接修復ATFL和（或）CFL。CFL修復包括採用縫合錨釘將韌帶疊瓦狀固定於腓骨，ATFL採用Brostr?m-Gould技術修復。當無法直接手術修復時，則採用同種異體半腱肌股薄肌解剖重建，在距骨、跟骨ATFL和CFL止點解剖位置上鑽骨隧道，在腓骨ATFL和CFL起點處鑽骨隧道，使得移植韌帶可以ATFL骨隧道穿致CFL骨隧道（圖1B）。恢復韌帶長度和固定在腓骨重建ATFL韌帶部分，然後繞過CFL隧道，固定在跟骨隧道重建CFL 韌帶（圖1C）.通過跖屈和中立內翻/外翻確定ATFL韌帶的張力強度，通過到輕度背伸和中立內翻/外翻確定CFL韌帶的張力強度。

圖1，（A）切口選擇，主要通過切口（1）平行腓骨後側緣曲線切口（點線），（2）沿著腓骨肌腱前側，稍微靠背側（虛線）。（B）建立前距腓韌帶起點解剖位置骨隧道，採用肌腱固定螺釘固定於腓骨。（C）穿過腓骨後，固定於跟腓韌帶止點處。

術後管理

術後夾板支具固定7-10天，限制活動，更換行走靴。康復治療在修復和重建組採取不一樣的措施。修復組：前6周限制跖屈（超出一個患者輕鬆的位置）和內翻，以減少對新修復韌帶張力。重建組：可在患者容忍的條件下跖屈和內翻活動。

結果

一共86例患者納入了此研究，男性45例，女性41例（平均年齡38歲，平均體質指數26.5）。62例為修復組，25例為重建組。兩組間性別，年齡無差異（表1），88%患者隨訪時間超過2年。

表1 修復和重建組性別年齡無差異

兩組患者中均無患者進行外側韌帶修復的翻修手術。在修復組中有7例（13%）在平均1.4年後行二次手術：2例行內固定螺釘取出（EndoButton 固定下脛腓聯合，鋼板固定脛腓骨後畸形癒合），2例行關節鏡清理手術，3例行距下關節鏡檢查。重建組中4例在9.3個月後進行關節鏡清理術。

兩組患者的FADI，AOFAS，Lysholm評分，Tegner活動度，患者滿意度，WOMAC，SF–12、PCS，MCS評分等均無統計學差異（表2）。

表2，兩組患者預後功能比較，ADL，日常生活功能. AOFAS評分:美國骨科足踝協會評分，FADI: 足踝功能障礙指數WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學關節炎指數，PCS：身體功能總評分，MCS：心理總評分

討論

以往有文獻報道過外踝韌帶損傷修復技術，但是很少比較修復和重建兩者的預後。Brostr?m-Gould 技術作為治療外踝不穩的金標準，近幾十年，隨著越來越多的關於重建韌帶的報道，韌帶重建也開始用於臨床，但選擇哪種方式無明確的界定。

Nery等在關節鏡下行Brostr?m-Gould韌帶修復（n=40例），平均隨訪9.8年，AOFAS 評分為90分。而本文中，FADI評分為87分，Lysholm評分83分,此文與Nery報道的主要不同是只有AOFAS評分的主觀部分，並無全部4部分評分。

Petrera等報了49例Brostr?m韌帶修復患者，患者術後立即負重，平均隨訪42月，足踝功能結果評分為75分，失敗率為6%，結果類似與本文，但是本文中未出現手術失敗患者，韌帶重建組負重原則與Petrera報道不一樣，可能會影響二次手術發生率。

同時也有不少文獻報道過韌帶重建治療外踝不穩，也獲得不錯的中短期效果，Jung報道了27例採用半腱肌解剖重建ATFL和CFL韌帶，平均隨訪19月，AOFAS評分為91分，Karlsson-Peterson評分80分，也類似本研究。Coughlin報道了28例股薄肌重建ATFL和CFL韌帶患者，AOFAS評分98分，無患者需二次手術。很多因素影響患者術後功能評分，如手術技巧，自體或異體移植物的選擇，不同評定標準，Coughlin報道中患者平均年齡（31歲）比本研究中患者小，也可能是評分差異的因素。但是在本研究中修復和重建組兩組年齡無差異。

本文中，採用Brostr?m - Gould修復和韌帶重建治療外踝不穩兩組中臨床功能並無差異，雖然Brostr?m - Gould仍然是治療外踝不穩的金標準，但是對於不適合Brostr?m - Gould的患者，韌帶重建也可作為治療方案。慢性踝關節不穩和疼痛可作為韌帶重建的適應症。同時需要更多的大樣本、隨機對照和長期的隨訪研究，比較兩者的療效。

研究缺陷

本文存在以下不足方面：1）所有手術由單一骨科醫師操作，單中心，不能反應更多的人群。2）缺乏術前臨床評估和影像學數據。3)僅為回顧性研究。4）樣本數量有限。5）重建韌帶是在不能修復的基礎上才選擇的。

結論

對於外踝不穩患者，韌帶修復和韌帶重建均可獲得相似滿意效果，患者滿意度高，踝關節活動度和功能恢復良好，均無需再次手術。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。