「綜述」JACC：睡眠呼吸暫停之於CVD，你真的了解嗎？

07-08

睡眠呼吸暫停雖不屬於心血管系統疾病，但它與心血管病（CVD）的關係非常密切。很多心臟科醫生可能已經了解，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）與高血壓、冠心病、心律失常、心衰和卒中之間存在因果關係。但是，治療OSA對CVD和臨床終點到底有多大影響，很多人則了解較少。

近日，《美國心臟病學會雜誌》（JACC）發表了一篇綜述，系統概述了睡眠呼吸暫停的機制、OSA與CVD之間的關係、治療OSA對CVD預後的影響，以及OSA新型治療方法等方面的內容。以下是對該綜述要點的圖文總結。

--- OSA與CVD

流行病學數據顯示，OSA在一般人群中的患病率很高，在男性中的患病率高達34%，在女性中也達到17%。更嚴重的是，大量OSA患者未得到診斷。肥胖是OSA的一個重要因素，但OSA人群中只有20%~40%的患者肥胖。

作為睡眠呼吸暫停的一個亞型，中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）在一般人群中少見，但在心衰、卒中、房顫和阿片類藥物使用者中較為常見。近期的一些數據提示，CSA也是房顫和心衰發生的危險因素。

現階段已明確，OSA是CVD的危險因素。OSA，特別是重度OSA，可以明顯升高全因死亡率和心血管死亡率。

OSA引起一系列嚴重後果的病理生理機制包括間斷性低氧、氧化應激、交感神經系統激活、內皮功能不全等，這些均是觸發CVD的關鍵步驟，具體如圖1所示。

圖1. 睡眠呼吸暫停的潛在病因危險因素及下游後果。

CVD患者合併OSA的情況很常見。例如，OSA在高血壓人群中的患病率達到30%~83%。如圖2所示，如果採用睡眠呼吸暫停-低通氣指數（AHI）≥15/h的標準，則患病率的下限較為穩定，提示存在中重度OSA。至於患病率的上限數據，則多採用AHI≥5/h的低閾值。

圖2. CVD人群中OSA患病率（%）。

--- CPAP治療

1. 高血壓

多項隨機對照臨床試驗和薈萃分析表明，持續氣道正壓通氣（CPAP）治療可明顯降低高血壓及頑固性高血壓人群的血壓水平，具體結果如圖3所示。

圖3. CPAP治療對頑固性高血壓患者血壓的影響。

目前高質量的臨床證據支持合併高血壓的OSA患者採用CPAP治療，特別是頑固性高血壓患者。在高血壓的發病機制中，CPAP可能只抑制其中的一個機制，即交感神經激活，對其他機制，如鹽、肥胖、容量超負荷並無影響。

CPAP治療後的血壓下降幅度與OSA嚴重程度、CPAP使用時間密切相關。使用CPAP的最低閾值是每晚4小時，最好能接近6小時。

2. 心律失常與房顫

對於合併心律失常的OSA患者，CPAP表現出有益的作用，不過研究證據均來自觀察性試驗。

對於合併房顫的OSA患者，CPAP可顯著減少復律和消融術後的房顫再發。CPAP推薦用於治療所有合併房顫的OSA患者。

3. 心衰

在一項迄今最大型的觀察性研究中，258例心衰患者診斷並治療了睡眠呼吸暫停，30065例心衰患者沒有檢查或治療睡眠呼吸暫停。結果發現，治療睡眠障礙性呼吸可減少再入院和醫療費用，降低死亡率（圖4）。

圖4. 比較治療或不治療睡眠呼吸暫停組的生存率。

自SERVE-HF研究結果發表以後，匹配伺服通氣（ASV）不推薦用於合併射血分數下降心衰（HFrEF）的CSA患者。

至於合併射血分數保留心衰（HFpEF）的OSA患者，一項隨機試驗顯示，CPAP治療後舒張功能障礙明顯逆轉。

4. 其他心腦血管病

對於其他CVD或腦血管病患者，除非睡眠期間使用CPAP≥4小時，否則CPAP並不是非常有效。3項隨機對照研究的主要終點結果如圖5所示。

圖5. CPAP對心血管危險的影響。

---OSA其他治療策略

對於運動治療方法在OSA患者中的價值，一項薈萃分析報告稱，可使夜間窒息或低通氣事件減少30%。

至於夜間缺氧的心衰患者是否採用氧療，目前研究結果不一。需要進行隨機臨床試驗來了解氧療對這一人群的作用。

至於經靜脈膈神經刺激法，一項研究在151例CSA患者進行了為期6個月的觀察。隨機分組的結果顯示，睡眠指標有明顯改善。不過，該方法的副作用也較常見，未來需要開展更大規模的研究。

綜述作者表示，他們希望能夠推動心臟科醫生與睡眠科醫生共同開展研究，特別是臨床試驗，重點了解治療睡眠呼吸暫停對CVD高危或CVD患者的作用。

參考文獻

Shahrokh Javaheri, Ferran Barbe, Francisco Campos-Rodriguez, et al. Sleep Apnea: Types, Mechanisms, and Clinical Cardiovascular Consequences. J Am Coll Cardiol 2017;69:841-858.

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編輯王雪萍┆美編滾福新┆製版田新芳

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