探路尊嚴死 緩和醫療內涵詳解

編者按：

作為一門獨立的學科，緩和醫療已經是世界衛生組織全球癌症預防和控制策略的四大戰略目標之一，但在中國，它仍舊鮮為人知，也常引起混淆；其實它的內涵和目前人們更為熟悉的臨終關懷、安樂死、姑息治療等均有區別

財新記者 趙晗

人口老齡化、惡性腫瘤等成為國人死亡主因，而疾病治療又必須面對短缺的衛生資源、昂貴的醫療費用和低質量的晚期生活狀態。是否應當窮盡一切資源進行積極治療，讓患者渾身插滿管子離開？緩和醫療作為一種新的選擇進入國人視野。

　　究竟什麼是緩和醫療，它的內涵和目前人們更為熟悉的臨終關懷、安樂死、姑息治療等有何區別？

　　緩和醫療是一門獨立臨床學科

　　緩和醫療（Palliative Care）作為一門學科，已經有50多年的發展歷史。「Palliate」一詞，來自拉丁文「Palliaare」，有「隱藏」、「掩飾」的意思。牛津字典對這個詞的解釋：緩和、安慰、減少疼痛。

　　現代緩和醫學起源於一場基督教教會人士發起的臨終關懷運動。1967年，聖公會護士Cicely Saunders在構思了11年後，終於啟用聖克里斯多夫臨終關懷院（St.Christopher』s Hospice Houses ），專門收治生命不超過6個月的病人，讓這些生命最後時光的人得以盡量舒適、有尊嚴、有準備和平靜地離開這個世界。

　　Cicely Saunders對於癌症末期患者的照顧，與其他醫院的延命性照顧不同，主要以病患為中心，強調癥狀控制、減少疼痛，以專業間合作、義工參與、家屬哀傷撫慰為要素，創立了現代緩和醫療的典範，引領了旨在提升臨終病人生命質量的世界性潮流。

　　20世紀70年代，英國政府首先承認緩和醫學是一個獨立的學科。

　　1990年，世界衛生組織對緩和醫學提出的實用定義是：對那些沒有治癒希望的患者所進行的積極而全面的關懷性照護。具體論述包括：「維護生命，把瀕死認作正常過程」；「不加速也不拖延死亡」；「提供疼痛的緩解服務」；「提供支持系統以幫助家屬處理喪事並進行撫慰」。其目標是為病人以及親人獲得儘可能好的生命質量。

　　2002年，世界衛生組織對緩和醫學的定義進行了修訂。提出緩和醫學是一門臨床學科，要通過早期識別、積極評估、控制疼痛來改善重症危疾患者及其親屬的生命質量。與之前不同的是，這一次的版本還特別考慮到「軀體、精神心理、社會和宗教」的需求，這四方面又被簡稱為「身、心、社、靈」的需求。

　　自20世紀60年代起，英國、美國、加拿大、日本、澳大利亞、法國、荷蘭、挪威、以色列、南非等60多個國家相繼開展了緩和醫療的服務。美國採用緩和醫療的臨終關懷機構已達1800多所，分布在全美50個州，每年有14餘萬人接受照護。

　　在亞洲地區，首先進行緩和醫療的是日本。在進入全民健康保險後，緩和醫療在日本得到了很好的發展。99%的日本人選擇通過緩和醫療步入死亡。

　　台灣的緩和醫療在亞洲地區排名第一。評價的依據是，處在生命末期的人，有多少是經過緩和醫療的照顧而離開世界的，這也是世界衛生組織和很多機構通行的一種評價死亡質量的標準。

　　在台灣，緩和醫療又被稱為「安寧療護」，發展自1990年。台灣安寧療護之母趙可式博士提出了「四全照顧」模式，即全人、全家、全程、全隊。在全人層面，要滿足病人身、心、社、靈四方面的需求；在全家層面，要對病人家屬進行全方位的照顧、幫助及指導；在全程層面，要提供延續性的照顧直至病人死亡，並對家屬進行居喪哀傷輔導；在全隊層面，需求一組受過訓練的專業團隊對病人及家屬進行全程照護。

　　在香港，緩和醫療則被稱為「舒緩治療」。收治末期病人的舒緩醫療院舍多稱為「寧養院」。

緩和醫療與姑息醫療

　　在中國，緩和醫療又被稱為「姑息醫療」，兩者常常交互使用。然而中國醫生口中的「姑息醫療」，距離世衛標準的「緩和醫療」，仍有很大差距。

　　「姑息療法」指的是暫時減輕患者疼痛而不能消除病因的一種治療方法，常被用於晚期惡性腫瘤患者。在治癒無望的前提下，姑息療法主要是控制和緩解疼痛。

　　過去，北京協和醫院老年醫學科副主任醫師寧曉紅在面對腫瘤末期病人時，必須要考慮如何止痛。她告訴財新記者，在醫學院時並未聽說過姑息療法，第一次聽到應該是在臨床階段。

　　寧曉紅說，在腫瘤科，「大家認為什麼都不能治了，剩下的就是姑息治療」；但是，「姑息治療究竟是什麼，沒人管。」

　　有的大夫認為姑息治療就是對症，憋氣就吸氧，噁心就用止噁心的葯。但是對症都做了，病人還難受怎麼辦？寧曉紅指出，臨床大夫都知道姑息治療是一個存在的領域，然而「在裡面幹活的不多」，目前也沒有標準。

　　寧曉紅不滿足於一知半解，她聽說台灣這方面做得很好，於是組團前去取經。這次「洗腦式」的經歷，讓她看到中國的姑息治療和世界標準的巨大差距。

　　無論是叫做姑息療法還是緩和療法，世衛和國際上對於Palliative Care的標準都關注到病人以及家屬「身、心、社、靈」四個層面。除了止痛，還要照顧到病人的情緒、社交等多方面需要。中國的姑息療法目前僅停留在身體層面，也僅僅理解為「對症」，而且沒有專人進行，沒有規範指引，沒有評判標準。

　　在中文翻譯上，究竟使用「緩和」還是「姑息」呢？中國生命關懷協會認為「緩和醫療」更加「優雅」，強調的是積極的關懷。北京協和醫院老年醫學科副主任醫師寧曉紅也認為，「姑息」二字似乎暗示著對於瀕死患者的偏見，似乎是一種面對死亡束手無策的被動之舉。「事實上，緩和醫療是非常積極的。」

　　然而北京軍區總醫院腫瘤科主任醫師劉端祺認為，既然「姑息療法」在中國使用了多年，也沒有必要改口為「緩和醫療」。劉端祺回憶，上世紀60年代他學醫時，教科書中已經有「姑息手術」的介紹。大概在上世紀90年代，開始有「姑息治療」的提法。「我不太主張改名字。慢慢』姑息』的內在含義就會被改變了。 」

　　緩和醫療與臨終關懷

　　緩和醫療與人們熟悉的「臨終關懷」（Hospice Care）也有不同。劉端祺和寧曉紅都告訴財新記者，「臨終關懷」只是緩和醫療的一部分，專門針對生命最後階段的病人。國際上尚無對「最後階段」的定義，醫生的普遍判斷是只有一個月至三個月存活時間的病人。

　　腫瘤科臨床醫生普遍認為，緩和醫療的適用範圍比「臨終關懷」更廣，在疾病診斷之初、治療開始時，都可以適用。中國生命關懷協會理事施永興介紹，緩和醫療是在臨終關懷基礎上發展起來的更現代、更科學的醫學分支。一般情況下，臨終關懷已經不包括常規的抗癌治療，但緩和醫療常含有常規的姑息性手術和放化療等。

　　北京生前預囑推廣協會副會長羅點點指出，當中國引進臨終關懷的概念後，「更多是代表一種來自社會的關懷和心理的支持」，並不代表一個獨立的醫學學科。她介紹，在美國進入緩和醫療的病人和進入臨終關懷的病人，是通過不同的醫療保險進行支付。

　　不過，在上海的實踐中，並未在名稱上區分緩和醫療和臨終關懷。2012年上海市十三屆人大五次會議明確地把開展社區臨終關懷服務作為政府工作目標。提出要在社區發展「安寧舒緩療護（臨終關懷）」。於是在北京常被稱作「緩和醫療」或「姑息療法」的內容，在上海則是「安寧舒緩療護（臨終關懷）」。

　　緩和醫療不是安樂死

　　雖然「緩和醫療」的叫法多樣，但可以肯定的是，這絕非安樂死。安樂死又可以理解為在醫生協助下的自殺，通過注射氰化物等人為方式，加速死亡的到來。安樂死涉及諸多法理和倫理問題，各國一直討論不休。

　　「緩和醫療和安樂死在目的和方法上都不一樣，是兩回事。」寧曉紅強調，緩和醫療是讓死亡自然來臨，既不提前，也不拖後，並且讓病人盡量有尊嚴地告別人生。

　　此外，身為開國將帥羅瑞卿之女的羅點點和陳毅之子陳小魯成立的北京生前預囑推廣協會，還提到了「尊嚴死」（Death with Dignity）這個名稱。該協會通過填寫「生前預囑」（living will），使人們根據個人意願自主選擇在臨終時是否使用呼吸機等人工生命支持系統，「遵從自然規律和體現生活和諧」。

　　在臨床醫生看來，「尊嚴死」和「緩和醫療」並不是平行的概念，也不是可以混用的名稱。寧曉紅告訴財新記者，「臨床醫生沒有聽說過』尊嚴死』這個名稱，這並不是一種療法。」在她看來，尊嚴死只是一種對死亡狀態的定義，可以由多種醫療途徑達致。