急性胰腺炎診斷處理

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目前急性胰腺炎（AP）診治相關指南主要有：國際胰腺病協會（IAP）發布的急性胰腺炎《亞特蘭大分類標準（修訂版）》、中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南》，以及美國胃腸病學會（ACG）發布的《急性胰腺炎處理指南》（2013 ACG）和IAP與美國胰腺病學會（APA）發布的《急性胰腺炎治療循證性指南》（2013 IAP/APA）。

本文結合急性胰腺炎（AP）臨床診療中的熱點問題，對以上國內外指南進行了比較與解讀。

急性胰腺炎診斷體系1. 診斷標準國內外指南關於AP的診斷標準基本一致，認為確診AP至少須要符合以下3項標準中的2項：（1）與 AP 相一致的腹痛癥狀；（2）血清澱粉酶和/或脂肪酶≥3 倍正常值上限；（3）符合 AP 的影像學特徵。2013 ACG及IAP/APA 均推薦對所有 AP 患者入院時行腹部 B 超檢查。而《中國急性胰腺炎診治指南》推薦 CT 掃描作為診斷 AP 的標準影像學方法。2. AP併發症和嚴重度分級（1）主要局部併發症《亞特蘭大分類標準（修訂版）》將病程4周內急性液體積聚是否伴有胰腺實質或胰周組織的壞死，區分為急性胰周液體積聚（APFC）和急性壞死性液體積聚（ANC）。

在病程4周後，APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹成為包裹性壞死（WON），如果合併感染則定義為胰腺膿腫。（2）AP 全身併發症及嚴重度分級AP的全身併發症主要包括器官功能衰竭（OF）、全身炎症反應綜合征（SIRS）、全身感染、腹腔內高壓或腹腔間隔室綜合征（ACS）、胰性腦病。其中OF是最重要的全身併發症。

依據OF是否出現及其持續的時間將AP分為輕症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。MAP為無OF、不伴有局部或系統併發症的AP，為臨床最常見的類型；MSAP 為一過性的 OF（48 h 內可以恢復）或伴有局部或全身併發症而不存在持續性的 OF；SAP 為 OF 持續時間>48 h的 AP。ACS在SAP發生多器官功能不全綜合征（MODS）的過程中起重要作用，是判定SAP預後的重要指標。（3）AP 臨床分期依據AP的2個死亡高峰，《亞特蘭大分類標準（修訂版）》將AP病程分為2個可重疊的區間：（1）早期，多為發病 1 周內（<7d）可延長至第 2 周，為胰酶的異常激活引起細胞因子的瀑布樣級聯反應，臨床表現為 SIRS，持續存在的 SIRS 可發展為 OF。

早期病情的嚴重程度主要由是否伴有OF及OF持續的時間決定。（2）後期，發病 1 周后（>7d），病程可長達數周甚至數月。僅 MSAP 或 SAP 才有後期，臨床表現為局部併發症和/或全身併發症的持續存在，局部併發症的性質和 OF 持續的時間決定病情的嚴重程度。非手術治療為主的早期治療體系1. 動態評估病情發展2013 IAP/APA認為持續性SIRS是預測SAP的最佳指標。對早期液體不足、低血容量性休克、器官功能障礙等癥狀進行動態評估，有助於早期反映OF的發展趨勢，區分MSAP與SAP，也有助於SAP患者及時轉診，獲得更有效的液體復甦以及臟器功能保護。2. 早期液體復甦2013 ACG 和 2013 IAP/APA 推薦的早期補液原則概括為：（1）早期補液：入院 12-24 h 內大量補液；（2）晶體補液：推薦使用等滲的乳酸林格氏液；（3）快速補液：250-500 ml/h，嚴重容量不足的患者必要時可靜脈加壓輸注；（4）評估補液：入院最初的 6h 和 24-48h 反覆評估患者補液是否充分，在降低血尿素氮（ BUN）水平的同時，須要防治積極補液引起的併發症。3. 臟器功能的維持與替代建議以下患者轉入重症監護病房（ ICU）進行治療：（1）持續性呼吸困難或心動過速者；（2）入院 6-8 h 內對初始復甦無應答的呼吸衰竭或低血壓者；（3）呼吸衰竭須要機械通氣者；（4）腎功能不全須要透析者。4. 抑制胰腺外分泌及胰酶抑製劑的應用《中國急性胰腺炎診治指南》認為生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，對於預防 ERCP 術後胰腺炎也有積極作用。

H2 受體拮抗劑或質子泵抑製劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發生。均主張在 SAP 時應用。蛋白酶抑製劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與 AP 發展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶 A 等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜．改善胰腺微循環，減少 AP 併發症，主張早期足量應用。營養支持國內外指南均推薦 MAP 患者在癥狀緩解後即可經口進食，並且低脂固體食物和流食一樣安全；對於SAP患者，早期腸內營養（ EN）同樣可以減少感染併發症發生率，降低病死率。2013 ACG 推薦 ICU 內的患者首選鼻胃管餵養，我國的指南則認為鼻空腸營養管優於鼻胃管。《中國急性胰腺炎診治指南》給出的停止或減量EN指征：（1）腸道出血、機械性腸梗阻、腹痛、腹脹明顯加重；（2）伴有一般情況惡化；（3）膀胱壓 >20 mm Hg。抗生素的應用1. 預防性應用抗生素中國急性胰腺炎診治指南》、2013ACG、2013 IAP/APA目前均不建議預防性使用抗生素。2. 治療性應用抗生素2013 ACG提出AP患者應用抗生素的指征：

（1）有證據表明存在胰腺或胰腺外的感染；

（2）對於懷疑存在感染性壞死的AP患者，可在CT引導下行細針穿刺（ CT-FNA）進行細菌染色加培養，或在獲取必要的感染物培養後，依據葯敏結果使用抗生素；

（3）在等待培養結果的同時，可謹慎使用抗生素，若培養結果為陰性則及時停葯。

《中國急性胰腺炎診治指南》則明確了AP患者使用抗生素的「降階梯」治療策略：即初始治療選用的抗生素要廣譜、強效，隨後根據葯敏結果儘快調整抗生素。推薦使用的初始治療方案包括：

（1）碳青黴烯類：亞胺培南、美羅培南、多尼培南；

（2）青黴素 B -內醯胺酶抑製劑：派拉西林一他唑巴坦；

（3）第三代頭孢菌素 抗厭氧菌：頭孢吡肟 甲硝唑或頭孢他啶 甲硝唑；

（4）喹諾酮 抗厭氧菌：環丙沙星 甲硝唑或左氧氟沙星 甲硝唑。急性膽源性胰腺炎（ABP）的內鏡治療《中國急性胰腺炎診治指南》認為對於懷疑或已經證實的ABP患者，如果符合重症指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張者，應行鼻膽管引流或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（ EST），膽源性 SAP 發病的48-72h內為行 ERCP 最佳時機，而膽源性 MAP 於住院期間均可行 ERCP 治療。2013ACG 和2013IAP/APA則嚴格限定了AP患者行ERCP的指征及時間：僅推薦合併急性膽管炎的 AP 患者住院後 24 h 內行 ERCP 檢查。同時提出非甾體抗炎葯和胰管支架能夠降低 ERCP 術後嚴重胰腺炎的風險。AP 外科干預的治療原則2013ACG、2013 IAP/APA 均推薦輕症 ABP 患者在本次住院期間行膽囊切除術，以減少膽源性胰腺炎複發可能。

對於重症ABP患者則推薦延遲膽囊切除術（≥發病後6周），待急性炎症消退、胰周積液吸收、病情穩定後再行膽囊切除術，以減少患者發生感染的機會。對於無癥狀的無菌性壞死，國內外指南均推薦保守治療。