重磅！醫院獲得性肺炎／呼吸機相關性肺炎歐洲指南更新（2017）

編者按：

2017 年 8 月 29 日，浙大二院在柳葉刀子刊發布了一篇關於「超級細菌——耐碳青烯類/高毒性的肺炎克雷伯菌」致 5 名病人死亡的文章。

該菌的「高耐葯、高毒性、高傳染性」不禁讓人思考：經驗性使用廣譜抗菌藥物到底怎麼用？如何通過縮短療程減少細菌耐葯？……

適逢此時，歐洲呼吸學會（ERS）、歐洲重症醫學學會（ESICM）、歐洲微生物和傳染病學會（ESCMID）和拉丁美洲胸科協會（ALAT）也在歐洲呼吸雜誌上聯合發布了新版醫院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關性肺炎（VAP）診療指南。

這是繼去年美國感染性疾病學會（IDSA）和美國胸科學會（ATS）之後又一個重量級指南。現將主要內容摘錄如下：

新指南，新建議

該指南提出了 7 個主要問題，並給予了相應建議。

1. 對疑似 VAP 的插管患者，應採集遠端定量標本來替代近端定量標本嗎？

建議在未使用抗菌藥物之前採集遠端定量標本，這是為了減少對於疑似 VAP 的穩定患者的抗菌藥物暴露，改善結果的準確性。（弱推薦，低質量證據）

建議採集更靠下的呼吸道標本（遠端定量或近端定量或定性培養）從而針對性的選擇更窄譜的治療藥物。（強推薦，低質量證據）

2. 對疑似醫院獲得性肺炎（HAP 和 VAP），是否存在新發感染和沒有典型 MDR 病原風險因素的患者相比遲發感染和/或存在 MDR 風險表現的患者更適宜不同的、窄譜的經驗性治療？

建議對疑似低耐葯風險和新發 HAP/VAP 患者使用窄譜藥物（厄他培南、頭孢曲松、頭孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星）。（弱推薦、非常低質量證據）

備註：艱難梭菌的感染風險三代頭孢菌素高於青黴素或喹諾酮。指南小組（下文簡稱小組）發現以下情況——無膿毒症休克、或無 MDR 其他風險因素、未暴露於高耐葯背景醫院，考慮為低風險是合理的。

然而，我們仍需考慮不同醫療條件下，患者個體是否適宜該建議。不同國家、地區、醫院間耐葯率非常不同。本地診療患者（而不是整個醫院）的微生物學資料 > 25%可認為是高耐葯背景（ ICU 中相關患者的耐葯率是一個需要考慮的相關因素，而不是整個醫院）。

建議使用廣譜藥物經驗性治療銅綠假單胞菌和產 ESBL 病原，以及以下情況：不動桿菌屬高耐葯率地區、疑似新發 HAP/VAP 的膿毒症休克患者、收住醫院的當地流行病學資料高耐葯率背景、伴有其他（非典型）的 MDR 風險因素的患者（見問題 3）。（強推薦、低質量證據）

小組認為獲得微生物和臨床應答資料後即依據病原微生物的敏感性情況調整為窄譜藥物是很好的做法。

3. 經驗性使用廣譜抗菌藥物治療 HAP/VAP 時，是否應經常性使用兩種藥物，是否可以使用一種藥物？或者當起始治療使用的為兩種藥物，培養可獲得後是否需要繼續兩種藥物？

建議對 HAP/VAP 高危患者啟動經驗性聯合治療以覆蓋革蘭氏陰性菌，對於存在 MRSA 感染風險的患者，還應包括覆蓋 MRSA 的抗菌藥物。（強推薦，中等質量證據）

備註：小組發現表現為 HAP/VAP，並且膿毒症休克和/或存在以下潛在耐葯微生物風險的患者判定為「高風險 HAP/VAP」是合理的：醫院 MDR 病原體檢出率高、近期抗菌藥物暴露史、近期住院時間長（> 5 天）、或之前有 MDR 病原定植。不同國家、地區、醫院間耐葯率非常不同。相關病原體本地微生物學資料>25% 則認為是高耐葯（包括革蘭陰性菌和 MRSA）。

如果初始治療是聯合治療，建議基於培養結果改為單葯治療。僅在基於下列明確病原體的葯敏情況下考慮聯合治療：XDR 和 PDR 的非發酵革蘭陰性菌和 CRE 分離株（弱推薦，低質量證據）。

備註：小組發現如果單葯治療可以有效治療本地細菌譜中 90% 的革蘭陰性菌，那麼對於 MDR 病原學低風險（見問題 2）和一些 MDR 高風險的患者選擇經驗性單葯治療是合理的。然而，一些臨床條件下，特別是重症或膿毒症休克不適用本建議。

4. 對於 HAP/VAP 的患者，是否可以在不增加感染複發和臨床治癒率下降的情況下將抗菌藥物療程從 14 天縮短為 7～10 天？

建議對於沒有免疫缺陷、囊性纖維化、膿胸、肺膿腫、空洞或壞死性肺炎及治療反應良好的 VAP 患者，使用抗菌藥物治療 7～8 天療程。

備註：建議也包括對非發酵革蘭陰性菌、不動桿菌屬和 MRSA 治療反應好的患者。另，以下情況需要長療程抗菌藥物：初始經驗性治療不恰當的、應該根據臨床反應進行個體化的、發現特殊病原體的、以及生物標誌物動態變化表明需要的患者。

小組認為將上述用於 VAP 的理由和建議對非機械通氣的 HAP 患者同樣適合。

反對對於低 HAP 可能性和 72 h 內沒有臨床癥狀進展的患者使用抗菌藥物 > 3 天。（弱推薦，低質量證據）

備註：低 HAP 可能性是指患者臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score ，CPIS）低，或者新發癥狀沒有高度提示肺炎（例如，評分 ? 6）和持續時間不足 72 h。

5. 接受抗菌藥物治療 的 VAP/HAP 患者，床旁評估是否等同於多生物標誌物動態變化對於在 72～96 h 預測不良結果和臨床反應的效果？

小組認為對接受抗菌治療的 HAP 或 VAP 常規床旁評估是很好的做法。

備註：臨床評估通常包括：體溫、氣管支氣管分泌物的量、氣管支氣管分泌物的培養和膿性評估、胸部影像學、白細胞計數、氧合指數 PaO2/FIO2、下列評分中的一種或多種：CPIS、ODIN（Organ Dysfunction and Infection System）、SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）、SAPS II（Simplified Acute Physiological Score II）、APACHE II。

不建議常規使用生物標誌物來替代床旁評估 72～96 h 接受抗菌藥物治療的 VAP 或 HAP 患者的不良結果和臨床反應。（強推薦，中等質量證據）

備註：生物標誌物包括：C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、和肽素（copeptin）、中區前房利鈉肽（mid-regional pro-atrial natriuretic-peptide ，MR-proANP）。臨床醫生應在常規檢測前考慮到每一種生物標誌物的可用性、可行性和花費。

6. 對於 HAP 伴膿毒症或 VAP 的患者，是否可以使用血清 PCT 作為減少抗菌藥物療程的生物標誌物？

當預估療程為 7～8 天時，不建議常規連續檢測血清 PCT 水平來減少抗菌藥物療程。（強推薦，中等質量證據）

小組認為連續檢測血清 PCT 水平與根據臨床具體情況評估結合起來對於減少抗菌藥物療程效果是很好的做法。

7. 和標準監護相比，需要機械通氣 > 48 h 的患者，局部給予不能吸收的抗微生物藥物（抗菌藥物或氯己定）在口咽部（SOD）或口咽部和腸道與靜脈抗菌藥物一起（SDD）是否能減少 VAP 的發生風險和/或改善患者預後？（標準監護是依據 ICU 治療團隊的常規做法）

由於潛在的肺炎發生率降低和死亡率升高之間的平衡還不清楚，小組決定在沒有更加安全的資料之前，不給予將氯己定用於機械通氣患者選擇性口腔去定植的建議。（無正式建議）

建議在低細菌耐葯率和低抗菌藥物消耗（ ICU 低抗菌藥物消耗是指 < 1000="" 日劑量/="" 1000="" 入院天數）的地區使用="" sod，而不是="">（弱推薦，低質量證據）

備註：建立低和高耐葯率的閾值是兩難的選擇，但委員會認為設定 5% 的閾值是合理的。

指南補充說明

以下患者無法縮短療程和需要個體化治療療程：

1. 初始抗菌藥物治療不恰當；

2. 嚴重免疫功能低下的患者（例如粒缺或幹細胞移植）；

3. 高耐葯率病原：銅綠假單胞菌、碳青酶烯耐葯不動桿菌和腸桿菌科細菌；

4. 使用二線抗菌藥物治療（如粘菌素、替加環素）。

歐美 HAP/VAP 指南差異

該指南專門提及去年IDSA/ATS 的 HAP/VAP 指南，並明確指出，歐洲專家在一些觀點上仍和美國存在差異，主要體現在：

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編輯：干舒蕾

投稿及轉載：gansl@dxy.cn

題圖：Shutterstock

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