田剛：降壓藥物的合理選擇與應用

07-08

高血壓患者降壓治療的最終目的是控制血壓達標，保護心、腦、腎等靶器官，最大程度地降低心、腦血管併發症及死亡風險。那麼，臨床應如何選擇和應用合適的降壓藥呢？對此，西安交通大學醫學院第一附屬醫院田剛教授進行了詳細講解。

一、選擇降壓藥物需考慮的因素

1.腎素水平

依據腎素水平選擇降壓藥物。低腎素活性的高血壓患者，推薦利尿劑和CCB。高腎素活性者，推薦ACEI/ARB和β受體阻滯劑。

2.年齡

年輕患者以RAAS系統和交感神經系統的激活為主，首選ACEI/ARB和β受體阻滯劑。而老年高血壓患者由於腎臟排鈉功能下降，鈉水瀦留，容量增加，因此首選CCB和利尿劑。

3.鹽敏感性

低鹽飲食和鹽不敏感患者，首選ACEI/ARB和β受體阻滯劑。而高鹽飲食和鹽敏感性患者，首選CCB和利尿劑。

4.特殊臨床狀況

包括惡性高血壓、單側腎動脈狹窄、高腎素原發性高血壓、嗜鉻細胞瘤、雙側腎動脈狹窄、低腎素原發性高血壓、醛固酮增多症等。對於腎素水平較高的特殊臨床癥狀如惡性高血壓等，首選ACEI/ARB和β受體阻滯劑；而存在鈉水瀦留的特殊臨床癥狀如醛固酮增多症等，首選CCB和利尿劑。

5.靶器官損傷

（1）合併心功能不全患者，推薦β受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑。

（2）合併冠心病患者，推薦β受體阻滯劑、ACEI/ARB、長效CCB。

（3）合併腦血管病患者，推薦ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑。

（4）慢性腎臟損害患者，早期首選ACEI/ARB，必要時聯合用藥。

（5）糖尿病患者，首選ACEI/ARB，必要時聯合用藥。

（6）老年高血壓患者，首選長效CCB或利尿劑。

二、單純收縮期高血壓（ISH）的降壓藥物選擇

ISH常見於老年患者，由於動脈硬化、血管僵硬度增加，致使外周阻力、脈壓增加所致；且與腎臟排鈉障礙、水鈉瀦留導致容量負荷增加相關。老年患者雖然血壓曲線和平均動脈壓與年輕人相同，但其脈壓差顯著高於年輕人。因而，老年ISH患者降壓治療首選ACEI/ARB或長效CCB，次選長效硝酸酯類藥物。

三、舒張性高血壓的降壓藥物選擇

多見於年輕人、肥胖人群、有高血壓家族史及吸煙人群。生活方式干預（如運動、控制飲食、減輕體重）是治療該類患者的重中之重；其次，還需改善胰島素抵抗，應用二甲雙胍、胰島素增敏劑、α糖苷酶抑製劑等；最後，應用降壓藥物，如ACEI/ARB+小劑量利尿劑/CCB。

四、降壓藥物的聯合應用

高血壓患者應用單葯標準劑量平均降壓幅度不大，單藥劑量加倍降壓效果不明顯且副作用增加，而聯合用藥降壓效果好且副作用少。但是，由於高鹽飲食、肥胖、糖尿病、代謝綜合征、脂質代謝紊亂等人群都易誘發高血壓，因此聯合降壓治療時，要考慮個體的特異性。此外，還要選擇不同作用機制的藥物進行聯合，使其副作用可以相互抵消，降壓的峰效應時間持久，從而更好的保護靶器官不受損害，最終降低心血管發病及死亡風險。

因此，眾多權威指南一致推薦，當血壓≥160/100mmHg或血壓超過目標值20/10mmHg時，應考慮聯合降壓治療。台灣高血壓指南簡明推薦，1級高血壓選擇1種降壓藥物，2級高血壓選擇2種降壓藥物，3級高血壓選擇3種降壓藥物。

2010年美國高血壓學會（ASH）推薦聯合降壓治療的優選方案，即利尿劑+ACEI、利尿劑+ARB、CCB+ACEI、CCB+ARB等。ACEI/ARB+利尿劑/CCB對任何腎素水平的高血壓患者均有良好的降壓作用。3聯及以上治療方案，即ARB/ACEI+利尿劑+CCB（+螺內酯/α受體阻滯劑/β受體阻滯劑/中樞類藥物），通常用於ACEI/ARB+利尿劑/CCB聯合降壓無效時。

五、美國食品與藥品管理局（FDA）關於常用降壓藥物的劑量推薦

1.利尿劑

（1）氫氯噻嗪（HCTZ）每日最佳劑量為12.5～25mg。

（2）HCTZ劑量超過25mg時，副作用增加，但療效增加不明顯。

（3）HCTZ與ACEI/ARB聯合使用，每日12.5mg，不會發生低鉀血症現象。

2.CCB

（1）氨氯地平：2.5～10mg/d。

（2）非洛地平：2.5～20mg/d。

（3）硝苯地平控釋片：30～120mg/d。

（4）硝苯地平緩釋片：30～60mg/d。

（5）尼索地平：10～40mg/d。

（6）維拉帕米緩釋片：120～360mg/d。

3.RAAS阻斷劑

（1）ACEI

如卡托普利：75～300mg/d，依那普利：10～40mg/d，福辛普利：10～40mg/d，賴諾普利：10～40mg/d，培哚普利：4～16mg/d，喹那普利：10～40mg/d，雷米普利：5～20mg/d，苯那普利：10～40mg/d等。

（2）ARB

如氯沙坦：25～100mg/d，纈沙坦：80～320mg/d，厄爾沙坦：75～300mg/d，替米沙坦：20～80mg/d，奧美沙坦：20～40mg/d，坎地沙坦：8～32mg/d，伊貝沙坦：400～800mg/d等。

以上內容根據西安交通大學醫學院第一附屬醫院田剛教授《高血壓患者降壓藥的合理選擇與應用》專家講座整理