黃帝內經 第四十六講 病氣傳變及其機理

教材165頁，最下邊的原文，是講的www.med126.com/zhicheng/病氣傳變及其機理。這是《百病始生》的第三段。我先讀一遍。是故邪之中人也，始於皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛髮入，入則抵深，深則毛髮立，毛髮立則淅然，故皮膚痛，留而不去，則傳舍於絡脈，在絡之時，痛於肌肉，其痛之時息，大經乃代，留而不去，傳舍於經，在經之時，潵淅喜驚，留而不去，傳舍於輸，在輸之時，六經不通四肢，則肢節痛，腰脊乃強，留而不去，傳舍於伏沖之脈，在伏沖之時，體重身痛，留而不去，傳舍於腸胃，在腸胃之時，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧瀉，食不化，多熱則溏出糜，留而不去，傳舍於腸胃之外，募原之間，留著於脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡脈，或著經脈，或著輸脈，或著於伏沖之脈，或著於膂筋，或著於腸胃之募原，上連於緩筋，邪氣yin佚，不可勝論。這是講了病氣的傳變，又講了它為什麼出現這樣一些癥狀。講病氣傳變及其機理。邪之中人也，先始於皮膚。這還是說的外邪啊，外邪侵入人體，首先侵入到皮膚，皮膚為人之表嘛，或者說是皮毛，「皮膚緩」，這個緩，是指的鬆緩，不堅固，也就是表虛的意思，皮膚緩，是表虛。因為邪氣中於皮膚了，使得表氣虛，「則腠理開」，表氣虛則腠理開，腠理開則邪從毛髮入，因為表虛了，所以邪氣就侵入了，邪氣侵入了，所以表就虛了。表虛了，邪氣就侵入了。這兩個常常是相互聯繫的。要不怎麼桂枝湯證，有太陽中風是表虛呢？中了風才表虛，先虛才中風。這倆有的時候是不好嚴格地分開，當然一般的說是先有表虛，是吧？腠理疏鬆了，腠理張開，所以邪氣從毛髮而入，這從最表入，「入則抵深」，到毛髮之後，它可以到達毛髮的深部，抵達於毛髮的深部，「深則毛髮立」，因為邪氣抵達於毛髮的深部，所以毛髮豎直，《內經》上在不同的地方，有這種解釋。說「毫毛筆直」，頭髮都立起來了。毫毛都直起來了。「毛髮立則淅然」，毛髮立的這個時候，就出現怕冷的現象，淅然，是怕冷的一種樣子。因為毛髮立了，實際上就是胃氣已經不能正常溫煦了，胃氣受到邪氣干擾，就不能溫煦肌膚，所以出現怕冷，出現怕冷的樣子，「故皮膚痛」，所以這時候也可以出現皮膚痛，皮膚痛也是由於氣血不通暢，由於寒邪導致了氣血運行不暢，故皮膚痛。總之，這是在皮毛，一開始，邪氣在皮毛，邪氣在皮毛，所以出現毛髮立，可以出現皮膚痛。這是由於氣不能溫煦，氣血不能運行於皮膚，因此出現了惡寒，皮膚疼痛。這是在最肌表。「留而不去，則傳舍於絡脈」，但是在最表層留而不去的話，就傳舍於絡脈，從皮毛就傳舍到絡脈。相對的深一點。「在絡之時，痛於肌肉」，在絡脈的時候，邪氣阻塞絡脈的時候，可以出現肌肉疼痛，上邊不是皮痛嗎？在皮毛的時候皮痛，到絡脈的時候就肉痛，又深入一步。同樣是由於邪氣阻滯，絡脈不通，氣血不能溫養於肌肉而出現肌肉痛。在肌肉痛的時候，有「時息」，有時停止，就時痛時止。因為在落脈嘛，病也很輕微。相對來說，病還是很輕微的。所以其肌肉痛有時痛時止。所以說「其痛之時息」「大經乃代」，大的經脈，也可以代之受邪，也就是從絡脈可以影響到經脈了，其痛之時息的時候，大經，大的經脈，就是比絡脈大的經脈的時候，也可以受到邪氣了。「代」，代之受邪，代絡脈受邪。還「留而不去，傳舍於經」，在絡脈留而不去，本來也可以影響到大的經脈了，相對較大的經脈。再留而不去的話，就真的入舍於經了。那就不是「大經乃代」的問題，不是代絡受邪的問題，而是直接傳入經脈。邪氣直接傳入經脈的時候，說「在經之時，潵淅喜驚」，邪氣在經脈的時候，這個惡寒程度就重了，不單是淅然了，這是潵淅，像冷水潵上以後這個惡寒那種現象。「喜驚」是出現了情志、神志方面的改變。為什麼出現神志方面的改變呢？這到了經脈了嘛，因為經脈都直通於臟，十二經脈的都內通於臟腑。所以經脈受邪，不但有潵淅惡寒，同時還有喜驚的一些癥狀。教材有注釋，喜驚，《太素》作「善驚」，就是容易受驚。精神出現驚恐不安的癥狀。不單是惡寒、怕冷，還有驚恐不安的癥狀。惡寒怕冷的道理是和「淅然」寒，邪在皮毛的「淅然」而寒的道理是一樣的。同樣都是衛氣不能發揮溫煦作用。喜驚是由於經脈內連臟腑，所以邪到於經脈，影響到臟腑之氣而出現一些驚恐的癥狀。如果還「留而不去，傳舍於輸」，這個「輸」，就是下文談到的輸穴。這個「輸」，就是指太陽經的背輸，太陽經背部有很多的輸穴。五臟六腑之輸都在背部。太陽經的。因為什麼呢，首先說傳入到背輸，先傳舍到太陽經，因為太陽主一身之表，主一身之陽氣，太陽又叫巨陽，大陽，它主持一身的陽氣，表就屬陽，所以太陽主一身之表。因此傳入於輸是傳入於太陽經的背輸，這個背部輸穴可就更內通於臟腑了。「在輸之時，六經不通四肢，則肢節痛，腰脊乃強」，邪氣在大經的時候，導致了經脈的不通暢，六經，因為三陰三陽六經都通於四肢了，對不對？手三陰，手三陽，足三陰，足三陽，都通於手足四肢。所以經脈受到邪氣的侵襲而經氣不通。因此出現「肢節痛，腰脊乃強」。腰脊乃強這還是講的主要是太陽經的癥狀，因為太陽經的經脈過腰脊，從頭向腰脊，一直到下肢小趾外側。所以腰脊強的癥狀，主要是講的太陽經的癥狀。當然六經都通於四肢，這是不錯呀，手足三陰三陽六經都是通四肢的。但是腰脊強主要是講的太陽經脈的問題。「留而不去，傳舍於伏沖之脈」，還留而不去，那就不單是在六經了，而傳入到奇經的沖脈。傳舍於伏沖之脈。伏沖之脈就是沖，就是太沖脈，沖脈是一身經脈之海，是藏血最多的經脈。因此沖脈我們在講《經脈》篇，簡單地提過。它是分布最廣，上行的，有分布於腹部的，有行於靠背部的。上行的主要干支就兩支。還有下行的，下行又有分支。所以沖脈分布最廣，藏血最多。因此又叫做「血海「，沖為血海，又叫「經脈之海」，或者叫「十二經之海」。因此六經受邪，還不去就傳入到經脈之海的沖脈，「在沖之時，體重身痛」，邪氣在沖脈的時候，那它不影響全身了，而且從脈循行有行於表的，還有行於里的。它分布最廣嘛。那不講沖脈是「滲諸陽，灌諸陰」嗎？諸陽經，諸陰經都得到沖脈的滋養、灌滲，所以在沖之時體重身痛。全身都覺得沉重，而且疼痛。影響到全身各個經脈。再「留而不去，傳舍於腸胃」，留而不去就傳舍於腸胃，到沖脈了，還沒去，就傳入到腸胃了。「在腸胃之時，賁響腹脹」，邪氣在腸胃的時候，出現賁響腹脹，賁就是氣沖，氣上沖的意思。或者叫「氣逆」。響就是腹中作響，腹中脹滿作響，這是由於氣逆所致。氣逆其實還是跟沖脈相關的。因為沖脈就有上沖的意思。所以從沖脈傳入到腸胃。腸胃之氣逆亂而上沖。因此出現腹脹、腸鳴。「賁」是腸也可以鳴，其實胃也可以響。總之是氣上沖所致。導致腸胃的氣機紊亂。腸胃紊亂之後，就可以出現「多寒則腸鳴飧瀉，食不化」，有兩種情況，儘管是腸胃氣機紊亂了，如果是寒氣多的話，就可以出現腸鳴飧瀉，食不化。飧瀉就是食不化。食不化的泄瀉。所謂「水與榖合謂之飧」。完榖不化的泄瀉。「多熱則溏出糜」，腸胃功能紊亂了，但是以熱邪為主的話，大便雖然溏，但是糜爛，臭味很大，大便溏瀉而糜爛，惡臭，在腸胃「留而不去，傳舍於腸胃之外」，這就有點特殊了，好像我們一般的說，從皮到絡，從絡到經，從經到腑，從腑到臟，從臟到骨髓，這樣才是傳，那是一種傳，但是不要固定死了。也有不那樣傳的，它就從腸胃傳達了腸胃之外了，那從里又要向外走，外到什麼地方呢，「募原之間」，募原就是半表半里，臟腑之間的相互聯繫的「募原」，那叫募原，就屬於半表半里。但是總體位置上，不是說只在這裡，最多見的募原位置，脾與胃以膜相連耳，我們講過，它也是講的膜，也是屬於募原，所以後世醫學家，明代的吳又可，在《溫疫論》上講，募原「附近於胃」，它是在胃的附近。因此從腸胃，邪氣傳出來，從腸胃出來就傳導腸胃之外的募原，「留著於脈」，留著於腸胃之外的經脈，或者是血脈。在募原，在血脈，腸胃之外，再「稽留而不去」，這個稽留就停留下來了，停留的時間比較長了。前面是留而不去就傳了，這是稽留下來，比較長時間的停留下來了。稽留而不去。「息而成積」，息是生長的意思，是停聚的意思，生長也可以叫做「息」，停聚也可以叫做「息」，停聚脂息也就是息止、停止的意思。生息之息就生長的意思。所以這個息可以有兩個意思。停留下來而生長，為什麼？積塊，就結成病塊了。「或著於孫脈，或著於絡脈，或著於經脈，或著於輸脈」，這就是說邪氣停留的部位不是很多嗎？前面已經講到了。停留在不同的地方。有的在孫脈，有的在絡脈，有的可以停留在經脈。有的可以停留在輸脈。「或著於伏沖之脈」，也可以停到伏沖之脈，上面都說了。「或著於膂筋」，也可以停於膂筋，膂筋還是講的背膂、脊膂之筋，主要還是膀胱經的部位。「或著於腸胃之募原，上連於緩筋」，「緩筋」是指陽明之筋，腹內的陽明之筋，陽明經的筋，不是陽明經脈有經筋嗎？緩筋是指的腹內的陽明之筋，「邪氣yin佚，不可勝論」，雖然說是有助於的傳變，講了，從皮毛到絡脈到經脈到沖脈到陽明到腸胃，然後又到募原，講了很多了，但是還說「邪氣yin佚，不可勝論」，我雖然舉了怎麼多了，但是還有很多很多。不是說只此而已。那就是說告訴醫生們，我給你們講個基本道理就是了，邪氣傳變還有很多種。不要以為從胃腸，假設說，就胃腸到募原，胃腸不會到別處？可能嗎？胃腸也很可能傳到臟去，有可能，但是這裡只是說傳到募原。傳到募原然後長成積塊病。募原之外成了積塊病。所以「至其yin佚，不可勝論」，這一句話其實很有提示的作用。告訴你們，我給講的是基本道理。有這個道理，有這麼傳變，其實邪氣yin佚擴散，還有很多傳變，會出現很多的癥狀。傳變到不同的部位去。這樣的話，就是很全面的問題。而且也確實是事實。疾病的傳變不只是就這些，我們給劃定的這一塊，它就是這一塊，不可能的，還有很多種。但是畢竟這是一個主要的思路。是分析疾病傳變，認識傳變機理的一個基本思路。至於臨床應用問題，那當然醫生本身，還要在基本理論的基礎之上，自己要靈活的掌握。要靈活的運用這些基本理論。串講就到這了。臨證指要邪氣所傷部位不同，癥狀表現各異。邪氣侵犯不同部位出現不同癥狀。當然在本段也講了，關於一些機理的問題，侵犯到皮毛就毛髮豎直，皮膚疼痛，侵入到經脈就出現肢節痛，腰脊強，沖脈就可以引起身重疼痛，若到腸胃之中，就出現賁響腹脹、飧瀉不化，或者是溏出糜，如果出外到募原，與血脈相凝集，就可以出現積塊病，而且教材還舉例，比如疼痛一證，病邪相同，均為寒邪，寒邪客於厥陰之脈。就表現為脅肋與少腹相引而痛。寒邪客於背俞之脈，就可以出現心與背相引而痛。寒邪客於陰股，就可以出現少腹與陰股相引而痛。所以辨證不僅要辨明病因，還需要辨明病位。這是又舉一些有關的www.med126.com，病位與癥狀的關係問題。邪氣流連，日久轉化的問題。病邪就留，隨著人體陰陽盛衰的不同情況，而發生轉化。本段涉及到了一點，涉及到哪兒？比如說邪氣傳入到腸胃之中的話，有「多寒則腸鳴飧瀉，食不化，多熱則溏出糜」，這個寒與熱，不見得是外邪寒（熱)，如果感受外寒的話，就腸鳴飧瀉；感受到外熱的話，就溏出糜。這不見得。這主要是講邪氣侵犯到人體之後，它可以轉化，邪氣性質可以發生轉化，或者發生變化。怎麼變化來的？還是根據病人個體的情況。除了邪氣之外，轉化本身還是根據病人的個體的情況，主要是體質的情況。這個體質的情況，最常見的還是陽盛體質，還算陰盛體質的問題？如果這個病人是個陽盛的體質，那麼即使感受寒邪，它很可能就轉化成熱，到體內過一段時間就變成熱邪了。同樣他體內如果是陰寒體質，即使是感受的熱邪，邪氣也可以變成陰寒，當然感受寒濕之邪，它就跟是寒濕了。所以這個「多寒則腸鳴飧瀉，食不化，多熱則溏出糜」。這裡還有一個邪氣到體內，發生性質改變的問題。所以此多熱、多寒明顯是指的陰陽偏盛額度不同體質。陽盛之質則病化為熱，大便稀薄，糜爛而且臭穢，屬於熱邪之類，陰盛陽虛的體質，則病從寒化，表現為完榖不化的飧瀉，伴有腸鳴腹脹，書脾腎陽虛，健運乏力。故病邪雖同，因患者體質不同，其證可迥異。此對醫家臨證時不可不察。所以我一開始在講病因這一章的時候，就提到病因的相對性的問題。這個病因到體內之後，它是和人體有關的。甚至於隨著人體的體質，它的性質可以發生改變的。這個是個很重要的觀點。也是中醫理論的一個特點。中醫是不是針對病因治，當然是針對病因治，但是中醫所說的針對病因，有的是那直接致病的因子，有的就是根據癥狀分析出來的。它是熱，它是寒，它是風，是根據癥狀分析出來的。那個病因就和真實的那個直接致病因子，不完全是一回事。這臨床很多見的。同時在的一段當中，剛才我提出來過，就是疾病的傳變過程的問題。特別要注意的就是它在腸胃之中，然後可以傳到腸胃之外。這是我們一般講基礎理論的時候，甚至於講《內經》的時候，這種情況也不多。那好像傳入到腑，就該傳入臟，不會別的傳嗎？不可能的。這裡就提出來，從腑傳到外。只有從腑傳到外，有的時候病還可以治，特別有些外感性的疾病到體內深入了，後世有些治法，就慢慢的從營分透血，從血透氣， 從氣給它透出來。它要不能夠外出，這怎麼治得了。所以它本身得有這種趨向，有這種趨勢。我們醫生才可以藉助藥物的力量，針灸的力量等等治療措施，引導邪氣從里可以排出來。不是說它只能從表入里。就不能從里出表了。那不是那樣的。所以這還是一個很重要的力量問題。看著很簡單，從腸胃之外又到募原出來了。就是這樣，事實是有這種現象存在，我們醫生才可以根據這種客觀存在，採取措施，也是一種相應的來說，叫做因勢利導的方式，才可以把邪氣從里排出去。不然你就沒辦法了，它只能向里。所以在臨證的時候，應該知道這個道理。不要死死的認為邪氣就是要從表傳里的。這點，雖然是一句話，但是從含義上去理解是很值得重視的。那要不過去在治療麻疹時，現在麻疹很少見了。治法當中不還有個透疹嗎？把它從里給它透出來，透就是往外透啊！因為它具備這樣一種情況，你才可以透出來，引導它讓它透出來了，別再往裡去了。給它創造一個向外出的這樣一個道路。確有這種情況，有些看似很難治的病，確實病在於里，但是就從里治，不見得效果就很好的時候，應該想辦法給它往外透一透。或者說經過什麼辦法，讓邪氣往外出一下。不要說邪在里，我就使勁治里。除了解毒，就攻下，就活血，就化瘀，不見得就對。還有沒有辦法呢？應該思考。所以這是一個理。而且這個理論問題，後世有應用的。有把里邪讓它引到募原。從募原再給它引出來的，有這種治療措施。這不都是從《內經》的力量當中，體現出來的嗎？這個問題好像是，起碼在我們學習中醫的過程當中，從老師課堂上，講得是很不夠的一個問題。因此在一些初學中醫的醫生，或者同學們的腦子裡頭，印象不是很深的問題。所以值得強調，提請重視。這是第三段。積塊病生成的病因與機理第四段，167頁，這一段是講積塊病生成的病因與機理。現在臨床上說的腫塊。《內經》是叫積塊，積啊。積還是對，腫塊是一種現象，積它是包含病機在裡頭了。逐漸積累起來的。積塊病生成的病因與機理。我先讀一遍。黃帝曰：積之始生，至其已成奈何？歧伯曰：積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。黃帝曰：其成積奈何？歧伯曰：厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入於腸胃；入於腸胃則月真脹，月真脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積。卒然多食飲則腸滿，起居不節、用力過度則絡脈傷，陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。腸胃之絡傷，則血溢於腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則併合凝聚不得散，而積成矣。卒然外中於寒，若內傷於憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。這積塊病形成的機理。當然這積塊病的形成，看來這段講的主要病因是有寒，有寒是一個重要的因素。當然還有其他因素。所以說「積之始生，至其已成，奈何？」是怎麼產生的？是怎麼形成的？也就是怎麼長大的？形成了，長大了，這是怎麼個過程？什麼個道理？「歧伯曰：積之始生，得寒乃生」，歧伯回答說：「積之始生，得寒乃生」，首先最主要的一個邪氣是寒邪。「厥乃成積也」，厥就是逆，寒邪厥於上導致氣血也逆行。氣血瘀滯，又逆亂又瘀滯。寒邪之氣上逆，導致了氣血壅滯逆亂，為什麼說寒邪從上逆呢？因為本段一開始講了，寒濕襲虛，病起於下，它先從下邊受的邪氣，再往上。這本段的思路，它一開始就講了。當然寒邪也不見得都是得從下的。但是寒是導致氣血凝滯的一個主要原因，不錯的。我們前面兩篇講過的，血氣者，喜溫而惡寒。有「寒則泣不能流，溫則消而去之」，所以這裡還是講的寒。因此從《內經》這個角度看，《內經》的時代的思路看，導致氣血凝滯的外邪很重要的原因，就是寒邪。治療氣血壅滯不通的話，一般說要注意溫散通血脈。即使化為熱了，你在用涼葯的時候，還得要用點溫通葯。不然的話也是通不了。「黃帝曰：其成積奈何？」它怎麼樣形成的呢？病因是寒邪，它怎麼樣成為積塊病呢？「厥氣生足悗」，厥氣即使寒逆之氣，寒氣逆亂， 寒逆之氣，「厥氣」，生足悗，悗是指的活動不利。足悗就是指的下肢的活動不利，因為剛才我說了，本段開始就講了，寒濕之邪病起於下，所以寒邪的逆亂之氣，先導致下部，足部，下肢活動不利。「悗生脛寒」，下肢活動不利，也可以出現下肢，脛是小腿部，小腿部的寒冷。變涼。「脛寒則血脈凝澀」，小腿部寒，那小腿部的血脈也凝澀，「血脈凝澀則寒氣上入於腸胃」，血脈凝澀不通了，寒氣就向上行到腸胃，入於腸胃的時候，岐伯前面講了，前面講是從表邪氣傳入腸胃。這是邪氣從下傳入腸胃，上面不是從毫毛嗎？然後絡脈、經脈、伏沖之脈，然後到腸胃，到腸胃的。這個是說寒氣從下，直接傳入到腸胃。「入於腸胃則月真脹」，前面入於腸胃則「賁響腹脹」，這就月真脹，「月真脹則腸胃之汁沫迫聚不得散」，腸胃月真脹了，腸胃之外汁沫受到影響，也就是氣阻滯於腸胃之中。而使腸胃之氣也因之而郁。腸胃裡邊的氣滯不通，腸胃之外的氣也不能通暢，內外是相關的，內外是相互聯繫的。不會是腸胃之中病很重，腸胃之外氣很暢，不可能的事。人體是一個有機的整體。內外是相連的、相抑制，相互影響，相互相通的。所以腸胃月真脹，腸外之汁沫也「迫聚不得散」，這「迫」，教材解釋說，是「迫使"的「迫」，可以，第二個解釋，「迫」也是「博」的意思。在《內經》里，（博，迫，薄)三個字經常一塊用，當然作為「厚薄」的時候，用也用，少。多半是作「搏」用。迫聚，相互搏結，腸胃之汁沫相互結聚在一起了。迫，搏聚嘛，所以「迫使」也可以解釋，這個「搏鬥」的「搏」也可以，搏聚不得散。汁沫迫聚不得散，那不就凝結了嗎？聚不就凝結了嗎？凝結是什麼呢？汁沫凝結不就是所說的痰嗎？《內經》是沒有「痰」，這意思我們後人的話來說，這就凝聚成為痰了。凝聚成為痰如果再凝聚的話，這就成為痰核了，就成塊了。塊就是核。凝聚不得散就凝結為痰，或者是凝結為痰核，核本身就是塊。「日以成積」，這逐漸的就成為塊了。就單純的邪氣導致了腸外之汁沫凝聚不散就可以結為痰核，成為積塊。可以了，但是，下面還談到了血的問題。迫聚不得散，逐漸逐漸地就變大了，就成為積塊病了。「日以」，不就一天一天的嘛，隨著時間的往後延長，老是經常的迫聚不散，汁沫就逐漸越結越大，成為積塊病。下面是講的血脈的病了，「卒然多食飲則腸滿」，飲食過度，飲食不當，則腸滿，突然的吃多了，喝多了，可不就是導致了胃腸滿嗎？這是邪氣不是從外入了，不是寒邪從外入的。而是直接傷於內了。從腸胃開始，直接在腸胃，突然多食飲，導致了氣機逆亂，可不病直接就在胃腸。所以「卒然多食飲則腸滿」。「起居不節、用力過度則絡脈傷」，生活起居不節，不知節制，或者是用力過度，就可以導致絡脈受傷，卒然多食飲，腸滿，腸滿，其實腸中絡脈也會受傷，食飲不節，突然地食飲不節，使得腸滿。胃腸中的絡脈也會受傷，起居不節、用力過度，這個絡脈傷，傷的範圍就更廣了，臟腑經脈都可以受傷。如果「起居」包括房勞的話，腎脈也會受傷，「用力過度」可以傷腰骨，也可以傷別處。腰骨的問題我們提過了，「因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞」，這不也是強力嗎？還有「搖體勞苦，病傷於脾」，《經脈別論》我們也講過嘛，那不也是勞苦嗎》這用力過度。所以起居不節，用力過度，可以傷很多的經脈，乃至於內臟。使得絡脈受傷。經脈和肢體的絡脈，臟腑的絡脈受傷。「陽絡傷則血外溢」，陽絡是指的在表、在上部的絡脈，受傷的話就血外溢，「血外溢則衄血」，所謂「血外溢」出現什麼癥狀呢？就會出現衄血，衄血，鼻衄，舌衄，齒衄，甚至於肌衄，就是皮下出血了。鼻衄是最常見的。牙齒也可以衄血，舌頭也可以出血，九竅都可以衄血。當然我說了，鼻衄是最常見的。但是呢，既然外出的，上竅出的，或者皮膚出的，這時屬於陽絡傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，衄血是指鼻衄，肌衄等等衄血。「陰絡傷則血內溢」，病傷於內，內部的絡脈受傷，或者說是下不的絡脈受傷，「陰」是指的下部或者里部嘛，則血內溢，「血內溢則後血」，這容易出現大便的出血。剛才說了，絡脈嘛，卒然多食飲則腸滿嘛，直接就傷到腸胃了。腸滿，腸的絡脈傷就可以出現「後血」，那算里不算表。所以陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。「腸胃之絡傷，則血溢於腸外」，這還有，還有腸胃之絡傷，還可以出到腸外。「腸外有寒，汁沫與血相摶」，剛才說了，腸外汁沫被寒邪迫聚不得散而凝聚，我說成為痰核，可以是一種。同時這又提到，腸胃絡脈受傷的話，血可以溢到腸胃之外，腸胃外邊又有寒，汁沫與血相摶，「摶」也是結合在一起，凝聚結之為摶。這不單是汁沫的問題，上面有汁沫受寒之後凝聚，這又說血又和凝聚在一起了。「則併合」，血於汁沫，併合。「凝聚不得散，而積成矣」，這個積塊就更大了。這積塊不單是汁沫，不單我說的痰的問題，又加上血了。瘀血而成塊，這不是成積塊病了嗎？積塊病現在看來有兩個成分了。一個是血，一個是汁沫。也就是痰，又有痰，又有瘀血。「卒然外中於寒」，又突然受到外寒，是一種原因，或者是「若內傷於憂怒」，或者內有情緒導致的，七情，特別是「憂怒」。「則氣上逆」，使得人體的氣機上逆。上逆當然就成為邪了。「氣上逆則六輸不通」，六經，三陰三陽的腧穴都不通暢了。「溫氣不行」，溫氣就是陽氣，邪氣上逆以後，或者外中於寒，內傷與憂怒，使得氣機逆亂，六腧，六經的腧穴都不通暢，所以陽氣也就不能正常運行。「凝血蘊里而不散」，蘊里的「里」，在《太素》上作「裹」。「因於濕，首如裹」的「裹」，血液凝澀，蘊育著，包裹著而不能散，什麼不能散？血不能散，津液不能散，氣不能散。「津液澀滲」，這津液也不能夠正常地代謝了。「澀滲」教材有注釋，「澀滲」《甲乙經》作「凝澀」，津液也凝澀。津液，其實腸外之汁沫也是津液一類嘛，津液不得散。你看，津液，剛才說了，腸外汁沫和津液是一類。津液、汁沫、血、瘀血、氣，凝聚在一起了。氣血津液凝聚了。不得散就成了邪氣了。「著而不去」，停留而不去，「而積成矣」，這就成了積塊病。積塊病，在本篇說提到的，原因主要是有寒，又有卒然多食飲，又有起居不節、用力過度，還有憂怒、七情、情緒致病，這麼多原因都可以導致氣血津液不能布散而凝聚在一起。氣也凝，血也滯，津液也不散，都結合在一起，叫做凝血蘊裹而不散。裹結在一起了，成了個積塊病。你看這個原因很多。但是最後是由於氣血津液的凝聚，成為血塊病。這是本段，關於積病的生成與病因的問題，機理的問題。正是由於這樣，這麼多原因所造成的，因此我們中醫在治療積塊病得話，這些思路你都得有，又要有溫散，又要有活血，又要有行氣，又要有化痰，起碼這幾個思路是最基本的思路。至於到體內，像《內經》上本篇所說的，「至其yin佚」或者化寒，或者化熱，或者蘊郁成毒，那你要根據具體情況，「至其yin佚」，你根據yin佚的情況，再具體分析，但是主要的思路是要有。凝結了，對，咱們還可以用軟堅散結，凝結成塊了嘛，這都是我們中醫常用的方法。這是從它的病因、病機上，從本段的理解看，對於這一類病的治療，那就應該是這幾個思路都應該有了。根據病人的具體情況來施治。[完/49:57]
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