中大醫院神經內科疑難病例分享：以急性多發腦梗死為主要表現的肝癌特魯索綜合征一例

一、病情介紹

甘XX，男，46歲，公司職員。一天前突發視物模糊，漸加重伴反應遲鈍，遂急送至我院，查頭顱MR平掃示兩側小腦及大腦半球多發急性梗塞（圖1）。既往體健，發病兩周前出現右頰粘膜腫物伴高熱，抗感染治療後好轉，否認「高血壓病、冠心病、糖尿病」病史，無煙酒嗜好。入院查體：T36.9℃，P76次/分，BP130/86mmHg，嗜睡，反應遲鈍，腦神經查體未見明顯異常，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射（++），病理征未引出，全身感覺正常，小腦征陰性，腦膜刺激征陰性。心肺聽診正常，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常，肝區叩痛陰性。

入院後診斷多發性腦梗死，疑診心源性腦栓塞，查血漿D-二聚體27930ug/L，超敏C反應蛋白98mg/L，肌酸激酶205U/L，乳酸脫氫酶 626U/L，全腦DSA及心臟彩超檢查未見明顯異常。治療上予以低分子肝素抗凝、活血化瘀、清除氧自由基等治療，三天後患者出現失語、右側肢體偏癱、意識障礙加重，查體：昏睡，混合性失語，右側肢體肌力0級，左側肢體肌力3級，肌張力降低，腱反射（+），左側Babinski征（+），右側病理征陰性，轉入神經重症監護病房（NICU）治療，行增強頭顱磁共振示：1、右側頂葉後部皮層下團塊影，較前片有進展，考慮早期膿腫形成？超急性期或急性期出血？其他？2、兩側小腦及大腦半球多發急性梗塞，腦內病變較前有進展，左側為主(圖2)；腰椎穿刺結果排除了顱內感染，複檢頭顱CT示右側頂葉出血性腦梗死。血清腫瘤標誌物：CEA13.71ng/ml、NSE 28.87ng/ml、CY211 9.01ng/ml，抗核抗體為1:100（弱陽性），腹部CT平掃+增強示肝、脾、雙腎多發低密度灶，腹主動脈周圍淋巴結腫大：腫瘤轉移？淋巴瘤浸潤？其他？（圖3）。考慮患者原發病因為腫瘤的可能性大，繼續予以抗凝、抗感染、營養支持等藥物治療，同時行骨髓穿刺排除了血液系統腫瘤，全身PET-CT提示腹部廣泛高代謝，肝右葉略低密度影，代謝不高，惡性病變可能性大；肝穿刺活檢符合腺癌（圖4）。至此，患者被明確為肝癌所致血液高凝狀態，後續予以抗凝、化療、營養支持等治療，最終患者因病情危重，三周後呼吸衰竭死亡。

二、病例分析

病例特點：

1、中青年男性，急性起病，初始癥狀為視物模糊，短期內出現失語、肢體癱瘓、意識障礙，病情進展迅速；

2、兩周前有面頰感染病史，余既往史無特殊；

3、神經系統查體：混合性失語，四肢肌力0-3級，肌張力下降，左側Babinski征（+）。

4、輔助檢查：血漿D-二聚體27930ug/L；頭顱MR平掃示兩側小腦半球、枕葉、半卵圓中心、額顳頂葉皮層下及放射冠多發急性梗塞灶；肝穿刺活檢符合腺癌。

診斷：多發性腦梗死（Trousseau綜合征）

圖1：頭顱MR平掃（DWI、MRA）

圖2：頭顱增強掃描， 圖3：腹部CT平掃+增強

圖4：肝穿刺活檢

三、相關知識

1865年Trousseau首次提出了胃癌患者容易形成靜脈血栓的報道，後將癌症患者並發遊走性的靜脈炎稱為Trousseau綜合征。目前將癌症患者在其發病過程中因凝血和纖維蛋白溶解機制異常而出現的所有臨床表現的統稱為Trousseau綜合征，常見於胰腺癌，也可見於胃和肺等部位的腫瘤。惡性腫瘤並發凝血、纖溶機制異常，臨床上從無癥狀高凝狀態到血栓栓塞再到瀰漫性血管內凝血，可表現為皮膚瘀點紫癜、靜脈血栓、腦卒中、血栓性遊走性血管炎等均可診斷為Trousseau綜合征。

目前認為Trousseau綜合征的發生涉及一系列的重疊機制，主要為：（1）腫瘤細胞表達或分泌組織因子、纖溶酶原激活物、纖溶酶原激活物抑制物及多種炎性細胞因子如腫瘤壞死因子和白細胞介素等，引起血液的高凝狀態；（2）腫瘤細胞與血管內皮細胞、血小板、單核巨噬細胞等之間相互作用，釋放促凝物質，造成血液的高凝狀態，引起全身血栓形成；（3）腫瘤的缺氧環境、抗腫瘤藥物治療等也與全身血栓栓塞性疾病形成有關。

Trousseau綜合征的主要臨床表現除遊走性靜脈炎外，還包括腦卒中、心肌梗死、外周動脈閉塞、靜脈血栓栓塞、特發性深靜脈血栓形成、肝靜脈閉塞性疾病，血栓性血小板減少性紫癜、多臟器功能不全綜合征及彌散性血管內凝血等。

Trousseau綜合征的治療主要為抗凝治療，目的是預防致命性肺血栓栓塞症、血栓栓塞性肺動脈高壓等併發症的發生，同時減輕急性栓塞引起的臨床癥狀如疼痛、呼吸困難等。

四、專家點評及注意事項

該患者頭顱MRI檢查示雙側多發急性梗塞灶，前後腦循環均被累及，血管成像未見明顯異常，符合栓塞表現，結合患者發病前有感染、心前區不適癥狀，遵循一元論原則，入院診斷考慮感染性心內膜炎所致心源性栓塞可能。然而患者超聲心動圖未見贅生物、附壁血栓，抗感染治療療效不佳，且血漿D-二聚體極高，進一步予腫瘤排查，最終明確為惡性腫瘤致血液高凝。臨床上因血液高凝狀態或癌栓並發腦梗死者並不罕見，對於一些特殊情況的腦梗死，尤其是青年卒中患者，除常規排查動脈粥樣硬化及心臟病變外，還要注意腦卒中的罕見病因，進行全身危險因素的篩查，避免漏診、誤診。

（中大醫院神經內科危急重症病區完成）

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神經內科危急重症病區醫師團隊介紹：

閆福嶺，男，醫學博士，神經病學教授，主任醫師，博士生導師。任東南大學附屬中大醫院神經內科副主任，負責科室醫療工作。兼任中國醫師協會神經修復專業委員會委員、江蘇省醫學會神經病學分會腦功能監測與評估學組副組長。擅長腦血管疾病診治，特別是腦梗死的合理治療和腦卒中再發的預防，注重提高患者生命質量。擅長神經系統疑難危重疾病的診斷和處理。治療頭暈頭痛、失眠健忘和耳鳴有豐富經驗。重點關注腦卒中相關性感染及血管性認知障礙的臨床研究，主持國家自然科學基金項目、衛生部科研課題、江蘇省自然科學基金項目等研究課題，曾獲中華醫學科技獎一等獎、江蘇省醫學新技術引進獎一等獎等多項獎勵。

專家門診時間：每周三，上午

普通門診時間：每周二，全天

唐玉璋，男，本科，副主任醫師。從事神經內科臨床工作30餘年，先後在北京宣武醫院、中國北京康復研究中心影像科進修學習，尤其在北京海軍總醫院疑難病會診中心進修。幾經深造，反覆實踐，積累了豐富的臨床經驗，尤其對神經科疑難病有獨到之處。擅長利用中西醫結合療法治療各種類型的難治性頭痛。個體化治療各型腦出血及缺血性腦血管病。正確處理各危急重症病人的診斷及治療。並對各種腦炎、腦膜炎、眩暈、頸椎病、腦動脈硬化、周圍神經病、免疫系統疾病、肌病變性疾病、脫髓鞘病、癲癇、帕金森病等均有獨特的治療方法。

專家門診時間：每周五，上午

普通門診時間：每周四，全天

朱奕昕，男，神經病學碩士，主治醫師。主要臨床方向為神經系統危重疾病的診治，包括重症腦血管病、重症腦炎、癲癇持續狀態、格林-巴利綜合征、重症肌無力危象等，熟練掌握呼吸機的使用、中心靜脈置管、腦脊液置換等操作技術。

門診時間：每周五，上午

任慶國，男，主治醫師，副教授，博士生導師，病理生理學博士，神經病學博士後。任江蘇省醫學會神經病學分會腦功能監測與評估學組委員，曾在首都醫科大學附屬天壇醫院進修。目前熟練掌握包括腦血管病、中樞神經系統感染、癲癇、周圍神經病等神經系統疾病的診治，擅長神經系統危急重症的處理。

柏峰，男，主治醫師，副研究員，博士生導師，教育部「新世紀優秀人才」，江蘇省醫學會第八屆神經病學分會青年委員。近年來從事神經認知與功能影像學技術在神經系統疾病中的研究與應用，發表SCI收錄論著43篇（IF累計170分）。主持和參與國家級科研項目七項，獲得中華醫學科技獎一等獎、江蘇省醫學新技術引進獎一等獎、上海市科學技術獎一等獎、江蘇醫學科技獎二等獎、南京市科技進步獎二等獎以及全國優秀博士學位論文提名獎等多項榮譽。熟悉神經內科急症與危重症的診斷與搶救治療。

謝春明，男，神經病學博士，美國生物物理所博士後（神經影像學），住院醫師，研究員，博士生導師。2013年9月作為海外人才引進至東南大學附屬中大醫院神經內科工作。1998年始從事神經精神病學臨床、教學工作，熟練掌握神經系統常見病、多發病診治，重點關注神經系統急危重症的臨床診治和腦功能預後評估，以及情緒與記憶障礙診斷與干預研究。擅長腦血管病的個體化治療以及痴呆、帕金森等神經變性性疾病的早期診治。目前擔任中國神經內科醫師協會心理與情感障礙專委會委員，中國認知科學學會學術委員，國家衛計委專家庫成員。入選2014年度「江蘇省六大人才高峰」計劃。先後參與國家及省部級課題十多項，目前主持國家自然科學基金2項。研究工作獲得江蘇省科技進步一等獎、南京市科技進步二等獎。

張琳，女，神經病學碩士，主治醫師。擅長腦血管病、帕金森病、癲癇、神經系統變性疾病等的診斷和治療。熟練掌握神經科重症疾病（如重症腦血管病、癲癇持續狀態、重症肌無力危象等）的診治及監測。曾在北京協和醫院系統學習TCD（經顱多普勒超聲）的操作和診斷，多次參加學習班，並使TCD在我院神經科疾病的診療過程中得到廣泛的應用。

本病例歸東南大學附屬中大醫院神經內科所有，未經允許，謝絕轉載