這個乳腺癌是如何在醫眼監控下進展到晚期的？

2018/4/3，患者，女，56歲，臨床評估為晚期浸潤性乳腺癌（cT4bN0M0 Ⅲb期），新輔助化療評估為病情進展，第八周期新輔助化療結束後申請超聲評估。肉眼見:右側乳腺皮膚潰爛化膿（圖1A），超聲見:右乳腫塊（圖1B,1C）。右側腋窩淋巴結腫大，髓質強回聲消失，呈低回聲（圖1D）。

診斷：右側乳腺癌伴右側腋窩淋巴結腋下組轉移。

圖1A：患者右乳皮膚潰爛化膿。

圖1B：右乳7點鐘距乳頭2cm處22x20x30mm的低回聲腫塊，形狀不規則，邊緣模糊，有毛刺征，方位平行，後方回聲增強，前方浸潤皮膚。

圖1C：腫塊內可見點線狀血流信號。

圖1D： 右側腋窩淋巴結腫大，結構異常。

超聲醫師驚愕，為何如此晚期才得以治療？

超聲醫師問：

發現乳腺腫塊多長時間？什麼時候開始治療的？

患者答：

我一直都在你們醫院看病，2年前說是囊腫，不用治療。

超聲醫師更加驚愕，詢問病史，查看歷史資料。我們一起來捋一捋吧。

圖2A：囊實性腫塊以囊性為主，囊後壁局部區域不光整。

圖2B：囊內未見血流信號。

圖3A: 囊壁不規則增厚，內透聲差，內可見增厚的分隔。

圖3B：囊內未見明顯血流信號。

圖4A,4B,4C：囊實性腫塊邊界模糊，形態不規則，內部回聲不均勻，方位平行，後方回聲增強。實性成分基底寬，形態不規則，囊性成分內透聲差。

圖4D：腫塊實性成分內可見點線狀血流信號。

皮膚破潰處兩次刮片，結果均為查見退變的異型細胞，疑上皮性腫瘤。

胸部增強CT結果：

1.右側乳腺癌。2.右肺上葉及中葉結節，轉移瘤？炎性結節？

在超聲引導下對腫塊行穿刺活檢，病理結果為：浸潤性導管癌。

該患者在2年多時間內多次就醫，有5次彩超檢查報告，病變從單純乳腺囊腫，到逐漸長大伴囊壁局部不規整、囊液內有細弱回聲到穿刺後局部破潰、逐漸形成實性為主的腫塊，浸潤皮膚和皮下組織，在醫眼監控下發展為晚期乳腺癌，導致患者失去手術機會，穿刺後局部流液，進一步皮膚潰爛化膿。如此的過程，我們無法給出滿意的答案，唯有總結教訓和加強學習。

相關知識學習

乳腺囊性疾病：

BI-RADS將其分為單純囊腫、複雜囊腫及複合囊腫。單純囊腫是良性病變，BI-RADS2類，陽性預測值（PPV）=0，病灶過大，可考慮囊腫抽吸或切除。複雜囊腫和複合囊腫是兩類不同慨念疾病，複雜囊腫的囊內無獨立實性成分，多數為良性，PPV<2%，建議臨床隨訪觀察。複合囊腫具有厚壁或厚的間隔，且包含囊性和實性成分，有惡性風險，BI-RADS4類，PPV>2%但<95%，建議穿刺活檢。

乳腺複合囊腫：

乳腺複合囊腫病因包括增生、退行性變、導管阻塞、炎症、損傷以及惡性腫瘤壞死、出血、分泌性腫瘤等，病理類型可分為良性、非典型性及惡性。複合囊腫病理類型常見的良性病理類型包括纖維囊性變（腺病、硬化性腺病、大汗腺化生、囊腫形成或破裂，導管擴張、積乳）、膿腫、導管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤。非典型性的病理類型包括不典型導管增生、不典型乳頭狀瘤、導管原位癌、不典型小葉增生或小葉原位癌。惡性病理類型包括浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌。乳腺複合囊腫的惡變率僅有0.3%-1.0%，而囊內浸潤性癌則更為罕見，易被誤診。研究認為，乳腺囊腫主要出現在圍絕經期婦女（40-49歲），而出現在絕經後尤其是沒有接受激素替代治療的絕經後婦女的乳腺囊腫均應被認為可疑。也有研究認為小於3mm的複合囊腫良性可能性大，大於13mm的則惡性風險增加。對於複合囊腫的病理診斷，細針抽吸存在較高的假陰性率，且可能造成血行轉移和沿針道種植的危險，建議行切除活檢和穿刺活檢等組織學檢查。

警示：乳腺「囊腫」囊壁、囊液發生變化，囊壁不規則不光滑或囊實複合性囊腫，要警惕惡性風險。

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