科普丨正確使用糖皮質激素，減少不良反應

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「許多患者一聽說要用糖皮質激素，會立馬『警惕』起來。其實，糖皮質激素不是洪水猛獸。」近日，首都醫科大學附屬北京天壇醫院副主任藥師楊莉在接受記者採訪時表示。「人們之所以『警惕』，是因為對糖皮質激素認識不足。」

多種疾病治療要用糖皮質激素

糖皮質激素是腎上腺皮質激素類葯，是由腎上腺皮質分泌的一類激素。原衛生部2011年印發的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》指出：糖皮質激素屬於類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質激素在體內作用廣泛，不僅為糖、蛋白質、脂肪代謝的調控所必需，且具有調節鉀、鈣和水排泄的作用，對維持機體內外環境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

楊莉指出，糖皮質激素在疾病的治療中療效肯定，通過糖皮質激素的這幾個藥理作用，就可以知道其臨床應用非常廣。她舉例說，糖皮質激素不僅用於濕疹、過敏性哮喘等疾病，當發生藥物過敏反應時，往往也會用糖皮質激素進行治療。在自身免疫相關的疾病治療上，比如多發性硬化、重症肌無力、乾燥綜合征等等，激素都是被推薦使用的一線藥物。原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退症、先天性腎上腺皮質增生症也需要用糖皮質激素進行替代治療。對於出血性中風，患者會表現出顱內壓升高，這種情況下，糖皮質激素的應用有助於脫水降顱壓，以及神經保護等。

而且，楊莉介紹說，糖皮質激素在藥物經濟學評價上很有優勢。比如，多發性硬化急性期，一線推薦的就是糖皮質激素衝擊治療，當然也可以用人免疫球蛋白衝擊治療。但是，作為血液製品，人免疫球蛋白的價格偏高，並不是每一個患者都能承受的，而糖皮質激素則非常便宜。

談到激素的禁忌證，楊莉說，除了全身性真菌感染、已知對糖皮質激素過敏、正在接受糖皮質激素免疫抑製劑量治療的患者不能使用活疫苗或減毒活疫苗外，其他的禁忌證是相對的。比如，因為它有免疫抑制作用，在有微生物感染時，應該慎用糖皮質激素；但在發生嚴重的細菌性、病毒性感染時，也會用到糖皮質激素進行救治。楊莉還講到一個例子：一位重症脫髓鞘病患者同時有消化道出血的情況，重症脫髓鞘需要儘早用激素抗炎治療，而消化道出血又是激素的禁忌證。此時，醫生就先在消化科內鏡下找到出血點並控制出血，然後再進行激素治療。如果因為存在消化性出血而不用激素，患者就會有生命危險。因此，適用和禁忌要綜合考慮，具體情況具體分析。

楊莉提示說，糖皮質激素不能濫用，但該用的時候，一定要用。

做好用藥監測減少不良反應

人們之所以懼怕糖皮質激素，是因為它能引起一系列不良反應，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋瘀斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質疏鬆、自發性骨折甚至骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、多毛、女性月經紊亂或閉經不孕、男性陽痿，以及誘發或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血等等。

楊莉指出，我們首先要對這些不良反應有所認識，其次要提醒的是，多數不良反應的發生與劑量、療程有密切關係。《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》指出，不同的疾病糖皮質激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：衝擊治療，療程多小於5天；短程治療，療程小於1個月；中程治療，療程3個月以內；長程治療，療程大於3個月；終身替代治療。

北京醫院風濕免疫科趙陶、黃滋波曾指出，當病人確實需要使用激素時，必須非常清楚激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1～3天，最多不超過5天，不需太多地顧及激素的遠期不良反應。但在多數情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，對於這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）。否則，不但造成日後激素減葯和停葯困難，而且一旦出現醫源性腎上腺皮質功能不全，病人的應激能力下降，當遇到感染、創傷、手術等應激狀態時，會出現危險。

楊莉介紹說，對於長期使用激素治療的患者，可通過一定的措施對不良反應進行規避或處理。比如在用藥時間上，如果是一天一次用藥者，應該在上午8點用，以減少對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用，儘可能與人體糖皮質激素的分泌規律相吻合。任何劑量的激素都可能誘發骨質疏鬆，建議在控制病情的前提下，儘可能減少激素使用劑量和縮短激素使用時間。預期使用激素超過3個月的患者，無論使用激素的量是多少，都應當給予生活方式的干預，包括戒煙、避免過量飲酒、適當接受陽光照射、適量運動和防止跌倒等，同時給予補充鈣劑和普通或活性維生素D，若存在骨折風險因素，應加用雙膦酸鹽。骨折風險包括骨密度降低、年齡、性別、低身體質量指數(BMI)(≤19kg/m2)、既往脆性骨折史、父母髖部骨折、吸煙、過量飲酒、跌倒、引起繼發性骨質疏鬆的疾病(如類風濕關節炎)等。

楊莉介紹說，還可以通過給藥方式的變化來減少不良反應的發生。比如在哮喘的防治上，用吸入激素的方法進行，可以使藥物直達肺部，減少了藥物對全身的影響，就減少了全身的不良反應。但在使用時也要注意漱口，避免藥物在口腔中的殘留。

對於出現嚴重不良反應的患者，有些病也可以採用換藥的方式來處理，因為目前有些疾病在治療上可選擇的方法比以前多了。比如多發性硬化症，就可以選擇其他免疫抑製劑來治療，只是在費用上可能會貴很多。

楊莉說，如果做好用藥監護，藥物不良反應很多是可控的。不過她提醒患者在用激素期間，一定要定期複診。一是可以了解疾病的發展情況；二是可以了解用藥後是否有效，有沒有不良反應。一旦出現不良反應，醫生會根據情況進行處理。她還提醒，使用激素時，患者食慾會增加，為了避免肥胖，要控制食量。長期使用糖皮質激素的患者，在停葯時要逐漸減葯，避免停葯反應和反跳現象。所謂停葯反應是指長期中劑量或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現為精神萎靡、乏力、食慾減退、關節和肌肉疼痛，重者可出現發熱、噁心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發生腎上腺皮質危象，需及時搶救。反跳現象是指在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發病複發或加重，此時應恢復糖皮質激素治療並常需加大劑量，穩定後再慢慢減量。

另外，醫師和藥師要對患者進行相關的用藥教育，將利與弊告訴患者，利於配合，利於不良反應的預防和處理。

楊莉最後提醒，目前臨床上不合理使用糖皮質激素的情況較多，應該引起高度重視。糖皮質激素的使用對醫師、藥師有較高的專業要求，醫師、藥師一定要掌握糖皮質激素的使用指導原則，在使用時要嚴格把關；患者更不可擅自使用或者減停糖皮質激素。

文/《中國醫藥報》