薛東慶的日誌--劉繼祖妙用四逆散

劉繼祖妙用四逆散

【關鍵詞】四逆散 隨師多年，劉師以《傷寒論》四逆散方治癒不少頑疾，如陽為陰鬱在里不得宣達四末而致熱厥以及對肝脾失調或氣機阻滯的多種疾患，常可應手奏效，一方化生多變，堪稱有益，有下述病例佐證驗之。1解郁泄熱張××，女，42歲，2001年9月10日初診。又冷又熱，氣竄、呃逆、煩躁、腳灼熱，上肢厥冷，口乾苦而渴，舌紅，脈弦。用四逆散加味，處方：柴胡、白芍、枳實、炙甘草各10g，木香、菖蒲、鬱金各10g、合歡皮12g、青蒿20g。服用七劑，熱退人安。後加用補腎藥物杜仲20g、補骨脂10g、台烏10g、內金10g，而精神漸起。按：先生說：「患者口乾苦而渴、煩躁、舌紅、脈弦，此與陽虛之厥有別，系陽氣內郁，不能榮達所致」。更引張錫純所言：「《內經》謂肝主疏泄，腎主閉藏。夫肝之疏泄，原以濟腎之閉藏，故二便之通行，相火之萌動，皆與肝氣有關」。又曰「肝虛不能疏泄，相火即不能消遙流行於周身，以致郁於經絡之間，與氣血凝而作熱作痛」。肝氣鬱滯，肝中所寄相火不能下達，所以四末涼，因不能敷布而煩躁。本桉辨證為肝鬱熱厥。肝氣鬱滯，肝中所寄相火不能下達，所以四末涼，陽郁在內實不敷布而煩躁。由於陰陽格拒，又表現為內外格拒、上下格拒兩證，故均可以四逆散疏通陰陽。《內經》謂「升降出入，無回不有」，說明人體的氣無處不到，但分化為陰陽、營衛、清濁之氣，應各行其道，不能相悖。氣的升降出入失常，只要辨明寒熱兩證，雖見症有表裡、上下之分，均可異證同治。2疏肝和血張××，女，34歲，2001年8月10日就診。患雙下肢靜脈炎1年，雙下肢腫，月經期甚，經少，少腹脹痛，舌淡、脈弦。以四逆散加味，處方：柴胡、白芍、枳實、炙甘草各10g、澤瀉20g、牡蠣15g、香附10g、豬茯苓各15g。七劑腫消，腹脹減，調治1月後失訪。按：先生說：「本案經少而少腹脹痛，為木不條達所致，水腫則次之，治病必求於本，非開泄肝膽之鬱結則病不能除。故以四逆散疏理肝氣，脾失承侮，生氣自然，然脾有言主「信」，信而有約，脾健而信水適期而致。」又加牡蠣澤瀉散，豬茯苓、香附協同理氣行水，雖未遺活血之品，而充任得暢，且水腫亦消，一舉兩得之功。3疏肝和胃李××，女，52歲，2001年8月20日就診。慢性膽囊炎五年，常感右脅下不適，胃中灼，飢不納食，口苦，舌胖裂紋，挾有膩苔。求醫遍訪多家，向醫均以胃陰虛有熱加玄參、知母等清熱養陰之品均無效。劉師以四逆散加保和湯，方中炒麥芽30g、炒山楂10g、萊菔子10g、神曲10g、陳皮6g、茯苓10g、炙甘草6g、連翹20g、加半夏6g、炒內金15g，7劑納谷而舒。按：師曰：「火郁宜散之，且正如《素問?五常政大論》說『土疏泄，蒼氣達』。蒼氣者，木氣也，達即通達，意謂土氣（指六腑之氣）而能疏通排泄無阻，必在於肝木之氣的通達不息，如是則升降出入之機而各行其是。」向因納差，但家人勸其多食，以強體質故有積滯。前醫因見舌裂而養陰，把積滯誤為實火，故不效。本案口苦、脅痛、胃灼，為肝氣橫逆以犯胃。此方以四逆散疏肝理氣，加保和湯以消胃中積滯。胃氣通暢，肝木調達。直搗病因，一蹴而成。4條達沖任陳××，女，34歲，月經少，經前胸肋脹痛，心煩熱，口苦，面疹多，手腳涼，四肢厥冷，舌紅，質暗，脈細弦。方以四逆散加內金15g、香附10g、元胡10g、党參15g、坤草15g、桃仁8g、菟絲子10g、丹皮10g、焦梔子10g。7劑後諸症減輕，隨症加減，調理一月後月經如期而至。按：患者經少，心煩，口苦，經前胸脅痛脹，木不條達所致。師曰：「肝膽氣鬱，久而化熱，古人云『氣有餘便是火』，四末厥冷為鬱熱在內不能宣散之故，又因厚味多食生熱上循面疹。應宗『火郁發之，木郁達之』之旨而用開郁疏肝之法。」該方以四逆散疏肝理氣，解郁泄熱，加用內金消食積，丹梔清泄肝熱，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理氣，全方共奏，經調疹消。5和解瀉下沈××，女，33歲，2001年11月17日就診。患慢性膽囊炎2年，食慾不佳，噁心厭油，脅肋脹痛牽連肩背，腹部脹滿，胃脘感涼，口苦口乾，大便秘結，登廁努責，舌紅，脈細弦。方以四逆散加台烏15g、公英30g、制木黃6g。7劑後癥狀大減，續服7劑後失訪。按：少陽循脅過肋，脅肋脹痛，噁心，為熱郁少陽，腹脹便秘，為陽明腑實症，宜和解瀉下並施。調膽氣用四逆散，瀉下用大黃。配公英，清熱解毒。用台烏，行氣散結止痛，引經直入腰背部，葯後胸脅滿除，便爽而下，日解有度，此謂「上焦得通，津液得下。」師遇膽囊炎常以四逆散加減而無不效驗。6平肝健脾丁××，女，43歲。2003年2月10日初診。因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血澱粉酶仍高，子宮五年前行全切術，乳腺多處增生，兩脅脹痛，納呆，胃脘不適，腸鳴，舌紅，脈弦。方用四逆散加元胡15g、香附20g、川楝子15g、台烏10g、川朴10g、白叩仁10g。7劑後諸症減，但因食兩粒花生米腹感不適。又上方加太子參30g、黃芪30g、山楂10g、砂仁10g。後繼調理一月諸症減，肝功、澱粉酶恢復正常，後失訪。按：肝疏泄失常，陽氣鬱而不達，克犯脾胃，脾土壅滯生化不及。張錫純曾有：「肝氣不升則先天之氣化不能由肝上達，胃氣不降則後天飲食不能由胃下輸」。治療用四逆散疏肝理脾，冀其肝鬱而伸，生陽外達，樞機轉而氣機升降復，脾胃不受其制，生化有權。本案為肝氣犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁斂陰止痛。白芍、枳實同用，據張隱庵說：「瀉肝陽法，治脅下支滿，牽引少腹。」枳實收縮內臟平滑肌，芍藥弛緩內臟平滑肌，馳收協合，調節有用。另芍藥配甘草名曰芍藥甘草乃為近人緩解神經性疼痛及平滑肌痙攣性疼痛之案方。7疏肝寬胸郁××，女，61歲，2003年2月24日初診。患者左胸部陣發性疼痛一周，時間十幾分鐘至幾小時不等，含服硝酸甘油後無效，每日發作數次。既往慢性膽囊炎兩年，常感右脅背部脹痛，近日因情志不暢誘發，食後中脘脹悶，門診查心電圖示：S-T輕度異常改變，舌紅苔薄黃，脈弦。方用：四逆散加砂仁3g、廣木香10g、台烏10g、丹參15g、遠志10g、雞內金10g、炒棗仁30g。7劑後諸症減，後複診，再診後失訪。按：足少陽膽經在外眥部支脈走行為：「從目外眥處分出，下走大迎，會合手少陰經到達目眶下，……然後向下進入胸中，通過橫膈，絡於肝、屬於膽，沿脅肋出……。」經脈走行決定膽與胸有密切關係。本例因情志不暢肝氣橫逆，肝膽相照，膽熱內郁，母病及子，心脈受累，必發胸痛，故以四逆散疏肝宣散鬱熱，緩急止痛，加用丹參、遠志、炒棗仁使心神安寧。8膽胃不和楊××，女，60歲，2004年2月9日初診。症見右上腹不適，放射至肩背，胸悶，納呆，口苦，欲嘔，中醫辨證屬膽熱擾胃，胃失和降。膽胃、膀胱、心諸病經身，遍服中藥罔效。舌暗紅，苔黃膩，右脈弦，左脈弱。治擬疏泄膽火，和胃降膩。方以四逆散加蒼朮10g、川朴12g、陳皮6g、藿香15g、法半夏6g、砂仁10g、焦三仙各10g、炒雞內金20g。7劑諸症漸平，續調理一月而愈。按：《靈樞?本輸篇》云：「膽者中精之府。」趙獻可《醫貫》曰：「飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全賴少陽相火之無形者。」張錫純在《醫學衷參西錄》中也說：「為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴其腐熟。」可知膽內藏「精汁」寄寓相火，作用於中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄膽火，使壅滯之相火得以疏達以助脾土，更加健脾祛濕、和胃消食之品，致脾運胃和而中焦得舒。9解郁疏通陳××，女，61歲，2003年10月27日就診。膽囊術後症見脘腹脹痛，納呆，查胃鏡示：十二指腸水腫，萎縮性胃炎。舌淡紅，脈弦。方用四逆散加党參20g、炒白朮10g、茯苓10g、炙甘草6g、陳皮6g、法半夏10g、廣木香10g、白叩仁10g。治療一月諸症消。按：師曰：「膽為少陽生髮之氣，且為五臟六腑中心，凡附有膽囊不佳者，均可用四逆散為主以調理。」人身之氣機喜通達而忌抑鬱不伸。所以肝膽之氣疏泄調暢，則六腑之氣通達無阻。若肝膽之氣疏泄不利，則六腑化物不暢，勢必應生者不生，應化者不化，應排泄者不得排泄，正如《素問?六微旨大論》所說，「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。」四逆散擅開肝膽之郁，故能推動氣機使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調諧，故其功甚捷，而其治又甚妙。「太陽為開，少陽為樞，陽明為合」，因膽在樞位，其有條通八達作用，故欲五臟氣血調和，必備少陽樞機正常，臨證中多有因膽囊術後出現腹痛、腹瀉、膽怯、黃疸等多種併發症，因此在膽囊手術問題上需慎之又慎。10疏肝止瀉王××，女，52歲，2003年4月3日就診。結腸炎，小腹不適，每日便血2～3次，大便成形，舌紅，脈弦。最後方用四逆散痛瀉要方加乾薑6g、薤白25g、當歸6g、廣木香10g。7劑而效，便血消失。按：師診脈後述其病前必大氣一場，病家首肯。辨證為肝膽氣鬱，疏泄不利，霧、漚、瀆不調節器，是以胸脅發滿，大便不調，左小腹疼痛。此證以氣鬱為主，腹痛便血是次之。治病求本，非開泄肝膽之鬱結，則病不能愈。故取四逆散調和肝脾，疏肝解郁，加痛瀉要方瀉肝補脾。正如吳鶴皋所云：「瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛泄。」加之乾薑溫中，木香、當歸調氣和血，薤白量大以瀉下穢濁之積，以通代補。7劑後倘滿解，大便調暢。11疏肝理氣李××，男，37歲，2004年1月19日就診。因生氣後氣竄作痛。胸脘脹滿，納呆，舌淡紅暗，脈沉細弦。方用四逆散各12g加元胡12g、香附12g、砂仁12g、台烏12g。按：脈沉而弦，因憂恚之事而生此病，此乃肝膽氣鬱，抑而不伸，陽氣受阻，所謂「陽微結」。氣鬱應疏之達之，無處宣洩而致氣竄作痛。診其左關脈沉弦，幾觸不得，知系肝陽不振，遂投四逆散加元胡、香附、台烏之劑，疏肝和氣，解郁止痛，二診後疼痛消失。臨證中師尚有用本方治療如硬皮病、肝癌、膽管癌、乳癌、雷諾氏症等疑難病症，凡有膽囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。師常說：「只要膽氣一通，全身樞機即開，經絡通暢，不跡，其形，而獨治其因，郁開氣活，其病可愈。」幸有恩師指點，略有所得，書於紙間，還望同道指正。
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