輸卵管間質部妊娠的早期診斷與價值及治療進展

楊鵬霞，宋建東*

作者單位：010059內蒙古自治區呼和浩特市，內蒙古醫科大學附屬醫院婦產科

作者簡介：楊鵬霞，內蒙古醫科大學在讀研究生，研究方向為婦科內鏡、計劃生育

*通訊作者，E-mail：songjd123@sina.com

【摘要】異位妊娠也稱宮外孕，發病率約2 %，是孕產婦死亡原因之一。其中95 %為輸卵管妊娠，典型的臨床表現為停經後腹痛伴陰道出血。輸卵管間質部妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，臨床表現與其他類型異位妊娠無明顯差異，但癥狀出現時間較晚，所以易被忽視，發現後往往孕周偏大，一旦破裂容易出現致命性大出血，後果非常兇險，所以早期診斷及治療輸卵管間質部妊娠對孕產婦的預後至關重要。

【關鍵詞】間質部妊娠；異位妊娠；輸卵管妊娠；診斷；治療

【中圖分類號】R 713.8

【文獻標誌碼】A

【文章編號】1674-4020（2017）02-0016-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4020.2017.02.05

　　異位妊娠是指受精卵著床在子宮外的其他任何部位，是常見的婦科急腹症，占所有妊娠的2 ％。其中最常見的部位為輸卵管,占異位妊娠總數的95 ％，輸卵管妊娠又以輸卵管壺腹部最常見，約佔78 %^［1］。間質部較少見，約佔輸卵管妊娠的3.2 %^［2］。但由於輸卵管間質部管腔周圍肌層較厚且癥狀出現時間較晚，常於孕12～16周發生破裂，因血供豐富，一旦破裂將會導致致命性大出血，且癥狀嚴重，病死率高達2.5 %，是其他類型異位妊娠的7倍^［3］。所以，早期診斷及治療輸卵管間質部妊娠對患者的預後至關重要。

　　 近年來隨著人工流產的廣泛應用、婦科疾病發病率的上升，異位妊娠發病率呈逐年增高趨勢，輸卵管間質部妊娠所佔的比例也在逐年增加。而輸卵管間質部妊娠與其他類型異位妊娠的高危因素是一樣的，包括盆腔炎、輸卵管手術史、既往異位妊娠史、多次人工流產史、輔助生殖技術的應用以及性傳播疾病發生率的增加等，均為導致異位妊娠的高危因素^［4］。其癥狀與其他部位異位妊娠也無明顯特異性，均可有停經史、早孕反應、反覆腹痛及陰道流血,但癥狀出現時間常較晚，且B超顯示一側宮角增大，此時除了與其他類型異位妊娠相鑒別，還應注意與宮角妊娠相混淆。異位妊娠的早期診斷一般通過B超結合血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）及孕酮水平，臨床上對於有性生活和停經史的婦女應提高警惕，常規檢測尿或血HCG以排除與妊娠相關疾病。對於妊娠試驗陽性的患者，早期應注意血HCG水平的變化規律，異位妊娠時血HCG及孕酮水平較正常宮內妊娠偏低，且血HCG倍增時間長，若血HCG倍增時間＞7 d，孕酮值在25 ng/mL以下，應高度懷疑異位妊娠^［1］。在擬診異位妊娠後，進一步明確異位妊娠的類型也至關重要，而B超對異位妊娠的具體部位具有重要價值，其中陰道B超較腹部B超更為準確，經陰道超聲可以觀察到子宮全貌以及子宮與妊娠囊的關係，還可清楚地分辨出妊娠囊與宮腔的連接方式以及妊娠囊周圍有無肌層組織的包繞等,並分辨出包塊與子宮內膜的關係及其周邊的肌層完整與否，尤其是在孕早期且無陰道出血時。國外有研究指出陰道超聲檢查異位妊娠的準確率可達76.5 ％^［5］。

　　隨著醫療技術的發展，陰道三維超聲已廣泛應用於臨床，三維超聲與二維超聲相比，其優越性在於三維超聲可以直接準確地獲得子宮冠狀切面上的回聲信息，清晰地顯示完整的宮內膜與宮底的形態，可以直接反映病灶部位與宮腔和間質部的關係，為輸卵管間質部妊娠提供更加直觀、可靠的診斷依據。臨床上，輸卵管間質部妊娠不僅需要和輸卵管其他部位妊娠相鑒別，因宮腔角部和輸卵管間質部在解剖上相互毗鄰，更容易與宮角妊娠相混淆，且二者早期癥狀相似，但處理方式卻大不相同。宮角妊娠的治療主要以宮腔鏡下或B超引導下吸宮術為主，也有保守治療或剖腹行病灶切除，但輸卵管間質部妊娠卻是以腹腔鏡下開窗取胚或患側輸卵管切除為主^［6］。所以明確鑒別宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠尤其重要，有研究表明經陰道三維超聲對間質部妊娠和宮角妊娠的準確率可達91.57 %和90.47 %^［7］。二者在陰道三維超聲下的不同表現為：輸卵管間質部妊娠時表現為病灶位於輸卵管間質部，病灶與子宮內膜間有分隔，病灶外未見明顯的肌層包繞；而宮角妊娠時表現為病灶位於一側宮角，相比輸卵管間質部妊娠更偏向於宮腔，兩側宮角不對稱，病灶與內膜無明顯分界，病灶被內膜包繞，而且病灶周邊有完整的肌層包繞，可以清晰地顯示出病灶位於宮腔、宮內膜範圍之內^［8］。總之，三維超聲不僅可以提高診斷輸卵管間質部妊娠的準確性，同時還可為臨床選擇不同治療方式提供有價值的依據，使輸卵管間質部妊娠多數可在破裂前得到早期及時診斷，而且能準確地測量孕囊與宮角的距離，使診斷達到量化，更有助於臨床選擇具體的治療方案。

　　腹腔鏡為診斷異位妊娠的金標準，但由於其費用高、費時且為有創性檢查，對於臨床應用有一定局限性，臨床上一般對懷疑異位妊娠破裂或已確診異位妊娠需要手術治療的患者常常採取腹腔鏡檢查術，可以同時起到診斷和治療的作用。後穹窿穿刺術作為一種有創性檢查，一般用於考慮腹腔內有出血的患者。輸卵管間質部妊娠的早期診斷與其他異位妊娠一樣，需結合停經史、血HCG及孕酮水平，在排除宮內妊娠擬診異位妊娠的基礎上，進一步結合超聲明確具體部位。值得引起臨床醫生注意的是，在明確了異位妊娠的診斷後，首先應該排除是否為間質部妊娠，排除了更大的隱患後再按常規異位妊娠的診治方式診治，從而做到對間質部妊娠的早期診斷，降低漏診率，避免兇險性大出血的發生。輸卵管間質部妊娠與其他類型異位妊娠相比的危險性在於：間質部肌層較厚，孕卵種植於輸卵管肌層內^［9］。因此早期往往容易忽略，發現後孕周常偏大，一旦破裂將可能發生致命性大出血，處理起來比較被動。所以輸卵管間質部妊娠應在患者出現臨床癥狀前根據血HCG、孕酮水平結合陰道三維超聲儘早作出診斷，從而掌握治療的主動權，挽救患者生命。

　　目前異位妊娠的治療方式主要包括：期待治療、藥物治療、手術治療以及其他治療，其中手術治療分為保守手術和根治手術，其他治療包括腹腔鏡下暫時子宮動脈阻斷術、高強度聚焦超聲以及介入治療^［10］。期待治療是指在患者生命體征平穩，無明顯腹痛，孕囊未破裂且病情穩定的情況下不給予任何醫療干預，動態觀察患者血HCG的變化情況，但如果在此期間出現陰道出血增多、腹痛加劇、血HCG不降反升等情況時，需給予干預措施，進一步選擇藥物治療或手術治療。藥物治療目前臨床上最常使用的是米非司酮和甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），或二者聯合應用；二者聯合應用尤其適用於血HCG ＜ 2 000 U/L，孕酮值較高的患者，具有用量少、不良作用小、殺死胚胎成功率高等特點^［11］。但一部分患者使用藥物治療的效果欠佳，血HCG下降不滿意，或者藥物治療期間出現腹痛加重、陰道出血增多，此時應考慮藥物治療失敗。手術治療中的保守手術是指保留輸卵管的治療方式，即開窗取胚術，由於開窗取胚往往難以保證將絨毛徹底清除，臨床上一般採取取胚後局部注射MTX輔助治療；保守手術的優點是可以保留輸卵管，但關於保留後的患側輸卵管日後的生殖功能依然存在爭議，有人認為留下的患側輸卵管會增加再次異位妊娠率，但也有人認為保守手術能提高患者的再次宮內妊娠率^［12-13］。有研究顯示腹腔鏡保守手術後患側輸卵管通暢率為80 %,宮內再次妊娠率為74.3 %，開腹組患側輸卵管通暢率是57.1 %,宮內再次妊娠率為51.4 %^［14］。根治手術即切除患側輸卵管，優點是病灶清除徹底，無需注射MTX，從而避免了MTX的毒副作用，並且相比藥物保守治療，患者的住院時間短，對患者的精神心理影響也比較小。

　　輸卵管間質部妊娠雖然也屬於輸卵管妊娠，癥狀與其他類型的輸卵管妊娠無明顯差別，但出現時間偏晚，後果比其他任何類型的輸卵管妊娠均嚴重，一旦破裂，出血兇猛。輸卵管間質部妊娠傳統的治療方式為開腹手術，因腹腔鏡下治療輸卵管間質部妊娠很難有效地進行止血，曾被列為腹腔鏡手術的禁忌證^［15-16］。但近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡的應用範圍越來越廣泛，使得腹腔鏡下治療輸卵管間質部妊娠也成為了可能。並且已有大量研究證實腹腔鏡下治療破裂型輸卵管間質部妊娠比開腹手術有很多優點，如創傷小、腸道功能受影響小、術後粘連情況較少等^［17-18］。另外，有研究顯示腹腔鏡手術在術畢時盆腹腔積血殘餘量較開腹手術明顯減少，推測可能與腹腔鏡進腹快、視野更清晰有關，並且二氧化碳氣腹可以對腹腔血管產生一定壓迫作用，從而也減少了出血量^［19-20］。所以腹腔鏡手術正在逐漸取代開腹手術治療異位妊娠。目前治療輸卵管間質部妊娠最常採用的手術方式是患側輸卵管切除加子宮角部楔形切除，此種手術方式對於沒有生育過的患者來說較難接受，並且由於需要切除部分宮角，破壞了子宮的完整性，再次妊娠具有發生子宮破裂的風險。近幾年腹腔鏡技術越來越成熟，有人採取生物夾臨時阻斷子宮動脈後再進行手術操作，具有減少大出血風險、術野清晰等優點，並且術後不影響子宮血供，也取得了良好的效果^［21］。還有人使用垂體後葉素注射於病灶基底部的子宮肌層後切開輸卵管間質部取胚，此種手術方法既避免了大出血，也保留了輸卵管，對於有強烈生育要求的患者尤其適用^［22］。其他手術方法還包括：輸卵管套扎切除術、直接內套圈套扎切除患側間質部妊娠病灶或患側宮角及輸卵管、溝槽套扎電凝切除宮角等。

其他治療方式中，高強度超聲聚焦( high-intensity focused ultrasound，HIFU)是一種利用超聲波的熱效應原理聚焦於靶組織，在短時間內產生高溫使組織發生變性、壞死的無創技術^［23］。HIFU最早被用於各種腫瘤方面的治療，在婦產科最先用於子宮肌瘤的治療，近幾年隨著醫療界對無創和微創技術方面的研究，HIFU的應用範圍越來越廣，在婦產科已成功用於子宮肌瘤、子宮腺肌病、異位妊娠、瘢痕妊娠以及胎盤植入等多種疾病的治療，治療效果獲得一致認可。由於其無創性的特點，即使治療效果不滿意，對患者也沒有造成太大的損傷，再聯合其他治療方法也可取得良好的效果，所以更擴大了其適用範圍。在治療異位妊娠時，有研究顯示在孕囊大小為1.5～2.5 cm時治療效果最佳，並且對孕囊周圍的內膜組織幾乎沒有影響，治療後的輸卵管通暢率也要高於藥物保守治療^［24］。介入治療是一種將影像診斷與臨床治療融於一體的新興學科，對異位妊娠未破裂、生命體征平穩、包塊≤5 cm、盆腔積液＜3 cm、未見明顯胎心搏動的患者可採取介入治療。介入治療異位妊娠的常用方式分兩種，即經陰道輸卵管胚囊內注射和經子宮動脈內插管灌注術。最常使用的藥物為MTX和 5 -氟尿嘧啶，由於為局部用藥，所以對全身影響較小，且殺胚率高。目前關於HIFU和介入治療後再次妊娠率尚無具體報道。對輸卵管間質部妊娠，如果能夠早期發現則可根據患者的不同情況來選擇具體的治療方案；但如果發現晚，則只能選擇手術治療，比較被動。

　　綜上所述，輸卵管間質部妊娠如果能夠早期發現、早期診斷，完全可以避免兇險性大出血的嚴重後果，並且能夠取得治療的主動權，根據不同患者的需求選擇不同的治療方案。早期應注意與輸卵管其他部位妊娠及宮角妊娠仔細鑒別，以免誤診。開腹手術雖已被腹腔鏡手術逐漸取代，但腹腔鏡對術者的技術要求較高，所以在特別緊急的情況下開腹手術仍為首要選擇。對於輸卵管間質部妊娠的治療方式，目前尚沒有統一的標準來明確界定保守治療與手術治療的界限，任何事物均有其兩面性，有人認為保守治療雖然保留了輸卵管，但同時也增加了再次異位妊娠的發生率，並且可能導致持續性異位妊娠。而根治性手術雖治療徹底，但卻造成有些患者可能永遠無法生育的風險，並且對輸卵管及子宮的結構造成一定的損害，導致其生殖結構發生變化，是否對以後的妊娠發生影響有待於進一步研究。所以對輸卵管間質部妊娠的治療方式需要根據具體情況具體分析，在充分考慮其安全係數的情況下還應遵循個體化原則。

　　參考文獻：略