2016ACC/AHA冠心病患者雙抗療程指南更新要點

07-08

3月29日，美國心臟病學會（ACC）與美國心臟協會（AHA）聯合頒布了一項關於雙聯抗血小板治療（DAPT，阿司匹林加P2Y12抑製劑）的指南更新。該文件對2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南、2011 ACCF/AHA CABG指南、2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 穩定型缺血性冠心病診療指南、2013 ACC/AHA STEMI管理指南、2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南和2014ACC/AHA非心臟手術患者圍術期心血管評估和管理指南等6項指南的雙抗治療推薦進行了更新。

這些推薦以最新的冠心病患者雙抗治療研究結果為依據，考慮了應用新型支架後的治療需求，其要點如下：

1、本次更新主要是對冠心病患者的DAPT（阿司匹林加P2Y12抑製劑）治療時程進行推薦。

2、加強抗血小板治療（即阿司匹林加P2Y12抑製劑）和延長DAPT時必須權衡缺血風險降低與出血風險增加情況，醫生需綜合考慮治療的獲益/風險比例、研究數據及患者意願。

3、此次推薦特別適用於冠心病患者DAPT治療中的P2Y12抑製劑用藥時程指導，冠心病患者基本上需要無限期進行阿司匹林治療。

4、減少阿司匹林日劑量（包括DAPT患者）與出血風險降低有關，且缺血預防效果與高劑量無明顯差異。指南推薦DAPT患者的阿司匹林日劑量為81mg（範圍75~100mg）。

5、對於植入DES後接受DAPT治療的穩定型缺血性心臟病（SIHD）患者，至少予以6個月的氯吡格雷治療（I級）；對於植入BMS後DAPT的SIHD患者，氯吡格雷治療至少持續1個月（I級）。

6、若SIHD患者在PCI術後耐受DAPT治療，未發生出血併發症，且無出血高危（曾因DAPT、凝血病或口服抗凝出血），則BMS患者DAPT中氯吡格雷持續1個月以上或DES患者DAPT中氯吡格雷持續6個月以上是合理的（IIb級）。

7、對於PCI後接受DAPT治療的急性冠脈綜合征（NSTEACS+STEMI）患者，P2Y12抑製劑治療至少持續12個月（I級）。

8、對於植入支架後耐受DAPT、未發生出血併發症且無出血高危的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持續12個月以上可能是合理的（IIb級）。DAPT研究給出的風險評分可能有助於冠心病患者的DAPT治療決策。

9、對於植入支架後接受DAPT的ACS患者與單純接受藥物治療（無血運重建）的NSTEACS患者，優先選擇替格瑞洛（較氯吡格雷）是合理的（IIa級）；對於無出血高危患者和無卒中、TIA病史患者，優先選擇普拉格雷（較氯吡格雷）是合理的（IIa級）。

10、對於正在接受DAPT治療且擬行CABG的ACS患者，應在CABG術後繼續接受P2Y12抑製劑治療，確保在ACS發病後完成12個月的DAPT治療。

11、對於聯合纖溶治療與DAPT治療的STEMI患者，P2Y12抑製劑（氯吡格雷）至少持續14天，理想情況下至少為12個月（I級）。

12、植入支架後，BMS患者的非心臟手術應推遲30天，DES患者推遲6個月。若患者植入支架後因必須行外科手術不得不停用DAPT中的P2Y12抑製劑，則應繼續阿司匹林治療，並在術後儘快恢復P2Y12抑製劑治療（I級）。