致產房┃孕期非產科手術之關注要點

話題001手術時間

孕期手術可分為擇期和急診手術。因為麻醉和手術會增加流產和早產的危險，如果孕婦的手術指征不影響妊娠和胎兒，擇期手術應推遲到分娩以後進行。如果必須手術，妊娠中期(second trimester)是實施手術的最佳時間，因為此階段手術流產和早產發生率最低。

話題002微創手術

雖然，微創手術對胎兒遠期影響的研究還很欠缺，但是，在外科醫生技術過關以後，微創手術與開腹手術相比對胎兒和母親的臨床結局似乎沒有不良影響。既往曾建議妊娠26-28周(gestational age)以後不宜進行微創手術，但是，最新的美國胃腸內鏡外科醫師學會(Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons, SAGES)臨床指南指出，只要病人體位適當(左側位)、腹腔入路正確(可視或開放式入路)以及插入管道(port placement)適當調整，微創手術可以在妊娠任何階段進行。在危及母親生命的情況下，麻醉和手術的實施以搶救母親為主要目的，胎兒健康為次要考慮。顱腦、脊柱、心臟等特殊手術的麻醉處理不在此討論。讀者可參考有關文獻。

話題003困難氣道

妊娠生理改變導致氣道水腫，因而，麥氏分級(Mallampati classes)在孕期和產程中的使用逐漸增多。雖然，單獨使用麥氏分級不是預測困難氣道的一個可靠指標，但有研究提示，與非孕婦比較，麥氏分級(III 或IV級)在孕婦氣道評估中能夠較好預測困難氣道。所以，每個產房和產房手術室都應配置處理困難氣道的設備。

話題004誤吸風險

妊娠期食道下段括約肌功能減退，因而，妊娠中晚期食道返流發生率比非妊娠人群高。由於胃和幽門被逐漸增大的子宮上推而改變了正常解剖位置，因此，經典教科書仍然認為孕婦是誤吸高危人群，但誤吸危險在妊娠期間何時增高並不清楚。研究證實，孕婦，即使是合併肥胖症的孕婦，如果沒有臨產，其胃排空時間(gastric emptying time)並不延長。而胃排空時間與胃殘餘量(residual gastric volume)及返流、誤吸直接相關。也就是說，沒有臨產的孕婦，並不一定是誤吸高危人群。所以，有人對美國麻醉醫師學會和美國產科麻醉學會建議術前考慮給孕婦抗酸葯以預防誤吸的說法提出疑問。我們建議，對沒有其他合併症(比如，糖尿病)、非臨產、擇期手術的孕婦術前禁食指南，可以同非孕婦一樣。

話題005麻醉方式

為了避免全麻給母嬰帶來的可能危險，例如，胎兒抑制、孕婦的困難氣道和急診手術時可能的誤吸，孕期手術麻醉應儘可能選擇椎管內(neuraxial anesthesia)或區域麻醉(regional anesthesia)。因為，孕期孕婦血漿蛋白降低，遊離局麻藥物濃度增加，孕期對局麻藥的敏感性增加，使孕婦局麻藥中毒的危險增加。所以，使用局麻藥的任何時候，都應該有搶救設備和藥物，包括脂肪乳劑。但是，全麻不是妊娠期禁忌。在需要全麻時，應該使用全麻，以避免局麻(local anesthesia )給病人帶來麻醉不全的痛苦和手術肌松不全的不便。

話題006低血壓綜合征

妊娠20周以後，特別是在全麻或椎管內麻醉時，正常的代償機制受到抑制，把病人轉運到手術床上後的第一件事就是將右胯墊高，做子宮左傾位，以避免仰卧位低血壓綜合征以及胎兒缺氧的發生。必要時應使用靜脈輸液和升壓葯來維持孕婦血壓及子宮胎盤血流灌注。

話題007藥物選擇

在美國，已經不再生產硫噴妥鈉(thiopental)。丙泊酚(propofol)是常用的全麻誘導劑，歐洲也提出丙泊酚應該成為標準的全麻誘導劑(standard for general anesthesia)。水溶性的肌松劑，在生理pH下，多為離子形式，很少通過胎盤，可以放心使用。由於孕期藥物蛋白結合率降低所致遊離藥物濃度增高不足以代償藥物分布容積(volume of distribution)和腎臟清除率(renal clearance)增加所致的遊離藥物濃度降低和排泄加快，因而，抗菌素的使用應加大首劑量和使用頻率。例如，頭孢唑林(cefazolin)初始劑量應為2克，給葯頻率應為每3-6小時給葯1次。抗菌素應該在切皮前1小時內注射，以有效預防術後傷口感染。

利用全美出生缺陷預防研究(National Birth Defects Prevention Study)的資料，有病例對照研究(case-control study)提示，在妊娠早期(first trimester)使用昂丹司瓊(ondansetron)可能增加胎兒齶裂(cleft palate)的危險(調整優勢比=2.37, 1.18–4.76)，氫離子泵抑製劑(調整優勢比=4.36, 1.21–15.81)和激素(調整優勢比=2.87, 1.03–7.97)可能增加胎兒尿道下裂的危險。雖然，此研究結果需要進一步證實，但在妊娠早期防治術後噁心嘔吐時，需慎用這些藥物。

在孕期一般不建議使用或慎用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)，因為，在妊娠早期使用可能導致流產，妊娠中期可能導致胎兒隱睾(cryptorchism)，妊娠晚期可能造成胎兒動脈導管早閉(premature closure of ductusarteriosus)、羊水過少(oligoamnios)、新生兒腎臟損害、甚至壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis)和顱內出血(intracranial hemorrhage)。泰諾(Tylenol)和阿片類(opioids)藥物常用於術後止痛。區域阻滯麻醉也許是一種術後止痛較好的方法，但需要更多的臨床研究證實其安全性和有效性。

話題008胎心監護

關於胎心監護，美國婦產科醫師學會(The American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG)的觀點是：雖然，沒有資料支持給孕期非產科手術提供一些有針對性的建議，但是，術前諮詢產科醫生是很重要的。胎兒監護要看情況因人而異，對可存活(viable)胎兒，胎心和宮縮監護至少應該在術前和術後進行。術中胎心監護可以考慮，但要求較多。首先，手術本身要使胎心監護可行，並在需要時中斷而實施急診剖宮產；第二，術前孕婦要簽急診剖宮產的同意書；第三，產科醫生要隨時候診並願意實施急診剖宮產。對未達可存活期(previable)胎兒，有時做術中胎心監護，目的是為了改善母親的體位和氧合。

在臨床實際工作中，很多醫院對出生後不能存活的胎兒，僅在手術前、麻醉後和手術後進行胎心記錄，而未在術中持續胎心監護。對未達可存活期的胎兒，無論手術中持續胎心監護與否，胎兒的臨床結局都無法控制，但是持續胎心監護卻可以減少醫學倫理問題和法律上的糾紛。

話題009致畸研究

因為醫學倫理學的限制，有關麻醉劑致畸的隨機分組對照研究是不現實的。探討這方面的問題通常有三種途徑：動物實驗；對長期接觸麻醉藥物的手術室人員進行流行病學調查；以及對有孕期非產科手術史的孕婦進行妊娠結局的研究。即使在這些研究中，也很難區分胎兒畸形是由麻醉劑本身還是由麻醉劑引起的孕婦生理改變所致，比如，是否是血壓下降、低氧血症所致。早期動物實驗顯示嗎啡和肌松劑可以造成幼崽中樞神經系統和骨骼異常，但試驗用量遠超過臨床劑量。有些研究報道孕期服用苯二氮卓類藥物(benzodiazepines)可以增加新生兒唇裂(cleft lip）和齶裂的發生率，但後來的前瞻性隊列研究(cohort study)沒有發現這種關係。目前沒有證據表明，術前單次使用苯二氮卓類藥物對胎兒有不良影響。因為笑氣(nitrous oxide)能夠抑制甲硫氨酸合成酶(methioninesynthase)，在動物實驗中證實有對胎兒致畸作用，但所用濃度和時間都超出臨床應用範圍。隨後的動物實驗，使用臨床濃度的笑氣沒有發現致畸作用。流行病學調查顯示，與同時期內科病房護士相比，在手術室工作的麻醉人員和護士的流產率、圍產兒死亡率、嬰兒畸形率沒有區別。總之，目前沒有麻醉藥物被證實在人類有致畸作用。

話題010其他併發症研究

雖然，臨床研究提示，流產、早產和胎兒宮內生長受限(intrauterine growth restriction)的發生在孕期手術後有所增加，但是，很難說是由於麻醉單一因素引起。最近的綜述表明，因闌尾炎手術的孕婦，早產率顯著高於因其他指征手術的孕婦，特別是合併有腹膜炎的孕婦，術後胎兒喪失(早產和流產)率高達10.9%。所以，手術和疾病本身與這些併發症的發生也可能有關。

參考資料：略