李萍：高血壓合併腎功能不全的治療

2017年8月，中國心臟大會（CHC 2017）在北京召開。在此次大會上，來自南昌大學第二附屬醫院的李萍醫生以「高血壓合併腎功能不全的治療」為題做了精彩報告。

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高血壓是腎病進展和心血管病的危險因素，50%-75%的慢性腎病患者同時患者高血壓。高血壓能導致靶器官損傷，腎實質疾病也能通過各種機制（容積、阻力）導致高血壓。2010年中國高血壓防治指南指出，隨著診室血壓升高，終末期腎病的發生率明顯增加；全國流行病學調查顯示，隨著腎小球濾過率的下降，慢性腎病患者的高血壓患病率增加。

美國、歐洲和中國的高血壓指南都對高血壓合併腎功能不全人群的血壓管理進行了專門的闡述和推薦。

表1 各國指南對合併腎病患者的降壓推薦

2016年，中國醫師協會腎臟內科醫師分會與中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會聯合頒布了中國腎性高血壓管理指南2016。該指南對降壓目標值、治療啟動時機和降壓用藥等問題進行了介紹。

1.啟動降壓治療的時機

一旦高血壓診斷確立，在生活方式調節的同時啟動藥物治療。60-79歲老年人＞150/90 mmHg開始藥物治療，≥80歲高齡患者血壓＞150/90 mmHg啟動藥物治療。

2.血壓控制目標

（1）總體控制目標為＜140/90 mmHg，合併顯性蛋白尿時可控制在≤130/80 mmHg。

（2）KDIGO建議蛋白尿排泄率30-300 mg/24h時血壓控制在≤130/80 mmHg（2D證據），尿白蛋白排泄率＞300 mg/24h時血壓控制在≤130/80 mmHg（對於合併蛋白尿患者嚴格控制血壓的證據仍有限）；

（3）在患者能耐受的情況下，儘早血壓達標，並堅持長期達標。評估血壓是否達標的治療時間為2-4周，達標則維持治療；治療耐受性差或高齡老年人的血壓達標時間可適當延長。

特殊人群血壓控制目標

?糖尿病：合併糖尿病的CKD患者血壓控制在< 140/90="">< 130/80="" mmhg。="" 尿白蛋白≥30="" mg/24="" h時血壓控制在≥130/80="">

?老年患者：60-79歲老年CKD患者血壓目標值<150 0=""><140 0="">< 150/90=""><130 0="">

?血液透析患者：目前缺少高質量的循證醫學證據。KDIGO指南提出透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓< 140/90="">< 130/80=""><160>

?腎移植受者：目前對於腎移植受者血壓控制尚缺乏明確標準。KDIGO指南建議腎移植受者控制血壓≤130 mmHg。

3.降壓治療

（1）非藥物治療

1）低鹽飲食：推薦非透析患者鈉鹽（氯化鈉）的攝入量為5 ~6 g/d，透析患者鈉鹽攝入量<5>

2）控制體重：維持健康體重（BMI 20 -24 kg/m2），應避免體重過低和肥胖；

3）適當運動：推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運動5次，每次至少30 min；血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進行能耐受的運動；需要在醫護人員指導下進行；

4）飲食多樣：根據蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調整飲食，適當攝入蔬菜、水果，減少飽和脂肪及總脂肪攝入；

5）戒煙限酒；

6）調整心理狀態。

（2）藥物治療

1）RAAS阻斷劑

①ACEI和ARB

? 無論是否合併糖尿病，均為優選降壓藥，尤其是伴蛋白尿者；

? CKD 3-4期患者可以謹慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半；

? 嚴密監測血鉀、血肌酐及GFR變化，及時調整藥物劑量和類型；

②醛固酮拮抗劑 難治性高血壓可以考慮使用，需要嚴密監測血鉀、血肌酐及GFR變化，及時調整藥物劑量；

③直接腎素抑製劑 儘管FDA批准使用，但不明確DRI是否與ACEI或ARB有相近療效；不推薦DRI和ACEI或ARB聯合使用。

2）CCB

主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，尤其適用於有明顯腎功能異常者。

3）利尿劑

①尤其適用於容量負荷過重的CKD患者，與ACEI或ARB聯用可降低高血鉀風險；噻嗪類利尿劑可用於輕度腎功能不全者；

②eGFR＜30 ml/min/1.73m2時，推薦應用袢利尿劑；

③保鉀利尿劑可應用與CKD 1-3期，eGFR＜30 ml/min/1.73m2者慎用，且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。

4）β受體阻滯劑

一般不用於單葯起始治療，適用於伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病、心功能不全者。

5）α受體阻滯劑

一般不作首選，多用於難治性高血壓的聯合治療。

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