阻塞性黃疸的中醫治療（學術）

阻塞性黃疸的中醫治療新探

龔 昭 武漢市中西醫結合醫院

　　阻塞性黃疸是指由各種原因導致肝內外膽管機械性梗阻所致的黃疸，包括結石、腫瘤、炎症、寄生蟲與先天性畸形等。臨床上一般是指那些存在機械梗阻原因使膽汁流出受阻又需要外科治療的肝內外膽管阻塞所致的黃疸，即為「外科黃」。尋找保護肝臟功能、促進膽汁排泌及代謝、治療阻塞性黃疸的中醫臨床治療方法成為探索及發展傳統中醫藥運用的一種新思路。　　湖北省武漢市中西醫結合醫院腔鏡外科將中醫中藥創造性的運用於阻塞性黃疸的治療，已是在臨床工作中做出許多有益探索和嘗試，取得了很好的臨床效果。並申請通過了湖北省衛生廳中西醫結合專項課題《中醫中藥結合ENBD治療阻塞性黃疸》從實驗和理論的高度進行了更充分的論證。　　阻塞性黃疸統屬於中醫學「腹痛」、「脅痛」、「黃疸」、「蛔厥」等範疇，認為其成因是肝膽氣鬱，濕熱壅滯，膽汁鬱積，煎熬成石，或熱毒熾盛，化腐釀膿，或蟲體內擾，上竄膽道，導致肝膽阻塞，腑氣不通，引發本病。膽總管為膽囊之延續部分，中醫並無此論述，其相關疾病散見於「脅痛」、「黃疸」等相關論述，膽附於肝，為奇恆之府，亦藏亦泄，以通降下行為順，受肝之餘氣而藏為膽汁，賴肝之疏泄而排於小腸以助消化，肝主疏泄，性喜條達。若因寒溫失調，肝鬱氣滯，濕熱蘊結，日久煎熬成石，膽汁排泄受阻，貯留而不泄則泛溢肌膚，發為黃疸,閂久還可熱郁塵火，熱腐成膿，熱毒內陷而生變症。中醫認為濕熱蘊結於肝膽，肝絡失和、膽不疏泄，故脅痛口苦：濕熱中阻，升降不利，則胸悶納呆，噁心嘔吐。肝開竅於目，肝火上炎，則目赤：濕熱交蒸，則出現目黃，身黃，小便黃赤；且有舌苔黃膩，脈弦滑數，均為一派肝膽濕熱之象。　　在臨床診療方面，主要採用B超、CT、PTC(經皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰膽管成像)、ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影)等有創或無創的影像學、介入學檢查措施，以明確梗阻原因。經內鏡逆行胰膽管造影，簡稱ERCP，是十二指腸鏡逆行插管造影診斷膽道和胰腺疾病的重要手段。膽道和胰管共同開口於十二指腸乳頭，十二指腸鏡經口插入十二指腸內，找到乳頭，將造影管通過乳頭插入膽管或胰管後注入造影劑，使膽道或胰管顯影，從而達到診斷膽道和胰腺疾病的目的。西方醫學主要著重研究其阻塞性黃疸疾病的病因治療，手術治療受到梗阻部位，腫瘤侵襲範圍，患者年齡和全身狀況等諸多限制，手術切除率低，因此腔鏡技術介入方法為緩解癥狀和接受進一步治療贏得了時間。針對有介入或手術指征的病例，力爭以介入或手術方式清除梗阻病灶、解除梗阻，而對不具備手術條件的病例多採用姑息性治療，如膽道內支架(Biliary Stent)、膽腸吻合等方式予以解決。而對肝功能的保護，體內蓄積膽汁酸的代謝，膽汁的排泌的治療上，僅僅依靠西藥製劑，治療費用高，治療時間長，療效不夠理想。　　阻塞性黃疸的發生，從六淫來看，以濕邪為主，多為濕熱，亦有寒濕，《金匱要略·黃疸病篇》曰：「黃家所得，從濕得知。」但阻塞性黃疸除了濕，更要突出一個「瘀」字，瘀血、痰濁瘀阻膽腑，不通則痛，不通則黃。從臟腑來看，不外乎肝膽脾胃受之於濕熱、疫毒及飲食不節所致；病理產物多為瘀血與頑痰。阻塞性黃疸由於膽汁排入腸道發生障礙，膽道內壓力升高，膽汁從肝細胞和毛細膽管逆流入血竇，使血中結合膽紅素顯著增加，引起全身皮膚黃染和臟器功能損傷，病情發展快；不僅如此，阻塞性黃疸還造成機體發生內毒素血症、肝臟血流動力學改變、氧自由基、腫瘤壞死因子、鈣穩態失調等因素從而破壞了肝臟細胞、損害肝臟功能，進而導致機體各種酶學改變(丙氨基酸氨基轉移酶、腺苷脫氨酶、鹼性磷酸酶)、各種化學介質改變(白三烯、前列環素等)、各種細胞因子改變(腫瘤壞死因子、干擾素等)，從而對機體其他臟器如：腎功能、肺功能、胃腸道功能的產生影響。基於上述中西醫病機和理論，將阻塞性黃疸病人的證型分為陽黃之濕熱蘊蒸型、熱毒熾盛型；陰黃之寒濕阻遏型、痰瘀交阻型四類。　　在治療上，中醫依黃帝《內經·五臟別論篇》「六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也」，後世醫家又有六腑以通為用之說，故阻黃的治療多以疏、清、通為原則，通過辨證對原因不同的證型分別施以：茵虎合劑(清熱利濕、利膽導滯)；牛黃五花散(清熱涼血、利膽解毒)；茵陳術附湯(溫中化濕、健脾利膽)；隔下逐瘀湯(活血化瘀、化痰退黃)等治療，「阻塞性黃疸」是濕、瘀為患，因此去濕利小便、通腑化瘀則成為其重要治法。　　縱觀目前國內中醫診治現狀，雖然中藥的臨床運用取得了一定效果，但由於其對阻塞性黃疸病症仍以醫師個體的主觀判斷為依據，缺乏客觀的理化指標支持，很大程度上存在著不確切性、主觀性和個體差異性，從而使中醫中藥療效的驗證缺乏可重複性和可操作性，標準化治療十分困難。目前國內學者尚沒有系統的、完整的對阻塞性黃疸中醫分型的量化標準，更沒有基於某一標準對阻塞性黃疸的治療進行立體的、系統的、階段化的研究。　　辨證施治一直是中醫學的重要思想，針對四型黃疸病人的不同特點，我們採用了不同的治則及與之相應的特色方劑。 ①茵虎合劑組方為：茵陳、虎杖、大黃、生薑。方中茵陳為君，因其具有苦泄下降，清熱利濕，利膽退黃之功能。虎杖性苦寒，入肝、肺、膽經，能清熱、涼血、解毒，活血通經。近代用於燒燙傷療效良好。臨床初步觀察證實它既能減少或防止ERCP術後出血，又能清熱利濕，利膽退黃。大黃性苦寒，降泄瘀熱，又入血絡，破一切瘀血。因其氣香故兼入氣血，少用之亦能調氣，治氣鬱作痛。其力沉而不厚，下一切疼痛積聚，上兩葯為臣。塵姜為姜科多年塵草木植物姜的新鮮根莖，有效成分為姜酚，其中的辛辣成分起著刺激溫度調節受體的作用，其刺激結果通過反射作用影響胃液和膽汁的分泌。中醫認為生薑能和胃降逆，利水散結，為方中之佐使。全方共奏清熱利濕、疏肝利膽、散結導滯之功。 ②牛黃五花散組方：水牛角粉、大黃、黃連、梔子、甘草、茵陳、雙花、蒲公英、草河車、土茯苓、野菊花、大青葉。方中水牛角粉清熱解毒涼血，配以黃連、梔子則清熱解毒之力更大。茵陳、大黃降泄瘀熱，清熱利濕以退黃。加雙花、蒲公英、草河車、大青葉、野菊花以清熱解毒。正所謂「治黃需解毒，毒解黃易除」。甘草調和諸葯，且能和中解毒。 ③茵陳術附湯組方：茵陳、白朮、附片、乾薑、炙甘草。方中茵陳、附片並用以溫化寒濕，且能利膽，白朮、乾薑、甘草健脾溫中，若腹脹，苔厚者，去白朮甘草，加蒼朮、厚朴以燥濕除滿。膚癢者加秦芄、地膚子，祛風止癢，利水退黃。 ④隔下逐瘀湯組方：茵陳、大黃、桃紅、紅花、赤芍、月皮、當歸、鬱金、玄胡、香附、草決明、法夏、旋覆花、山楂。方中桃紅、紅花、赤芍、丹皮活血化瘀；茵陳、大黃瀉熱化瘀且退黃：當歸養血行血；鬱金、香附、玄胡行氣活血且化瘀，均為氣中之血葯；草決明清肝化痰，法夏燥濕化痰，旋覆花清上焦之頑痰，山楂消食化痰。正所謂「治黃要治痰，痰化黃易散」，因瘀疸乃頑疾、瘀血腹固難化，痰瘀阻絡則濕熱瘀阻，難以通達，治痰可以化瘀散結，祛除腹結凝滯的濕熱，瘀滯得化、則瘀熱易清、黃疸易於消散。我們通過辨證施治和對阻塞性黃疸間夾症的中藥調理取得了良好的治療效果。　　在我們的研究中，將阻塞性黃疸患者按其主症如目黃、身黃、尿黃，次症如脅肋疼痛、納差、乏力、脘腹脹滿、排便情況、大便顏色的程度等進行量化評分，將這一傳統意義上主觀的判斷客觀化、量化。使傳統的望、聞、問、切的中醫診斷方式更有客觀性、可重複性、可操作性，盡量減少人為因素的影響。對病人黃疸病情進行科學的評估，然後運用先進的內鏡技術如：ENBD(內鏡鼻膽管引流術)、EST(內鏡乳頭肌切開術)、膽道支架置放術、內鏡碎石及取石術先期解決膽道流出通道的問題，結合中醫疏肝利膽、清熱利濕、活血化瘀、化痰退黃的功用，將中西方醫學的精粹兼容並收，最大程度地提高了阻塞性黃疸病人的治療效果。圍繞這一技術核心，將深奧的中醫治療阻塞性黃疸理論與辨證施治的方法進行歸納、總結，使之系統化、標準化、簡易化，還將研製相應的簡易操作羅盤圖示儀、光譜比色儀、自動分型軟體等指導臨床分型、簡化臨床治療。通過臨床對照、動物模型和藥理毒理實驗多方面論證，祖國傳統中醫藥經過合理的辨證施治，能夠絕對安全而有效地運用於阻塞性黃疸的治療，不僅能降低醫療費用、減輕患者痛苦，更能改善機體狀況和爭取手術時機，值得臨床推廣使用。
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