【轉】妊娠期抗生素的使用 2010-10-06 21:37:59| 分類： 藥師手札 | 標籤： |字型大小大中小 訂閱 .

2010-10-06 21:37:59|分類： 藥師手札 |標籤： |字型大小大中小訂閱

來源：丁香園 http://pharm.dxy.cn/bbs/topic/18398742?ppg=1#18450936

妊娠期是一個特殊的生理時期。妊娠期使用的抗生素藥物可以通過影響母體的內分泌、代謝等間接影響胚胎，也可通過胎盤屏障直接影響胎兒。因此，用藥不當，有可能影響胎兒發育甚至發生畸形。抗生素主要包括抗細菌、抗病毒和抗寄生蟲藥物。本文所採用的妊娠期用藥的分類是根據美國FDA的妊娠期用藥的分類標準，將其分為孕期可以選用的、孕期慎用的和孕期禁用的三種情況，分別闡述。1 孕期可以選用的抗生素青黴素類（B類）：青黴素G、氨基苄青黴素、氧哌嗪青黴素等。頭孢菌素類（B類）：頭孢氨苄、頭孢噻肟鈉、頭孢氧哌唑等，其抗菌譜廣，對酸及各種細菌產生的β-內醯胺酶作用穩定，過敏反應發生率低。大環內酯類（B類）：紅霉素、阿奇黴素等，對一般細菌引起的呼吸道感染有效，對支原體、衣原體、弓形體等也有效，對青黴素過敏合併呼吸道感染的孕婦可選此類藥物。其他B類葯：林可黴素、潔黴素、克林黴素，青黴素過敏孕婦可考慮使用。乙胺丁醇為B類葯，可用於妊娠期抗結核病。抗真菌藥物（B類）：克霉唑，制黴菌素。2 孕期慎用的抗生素抗真菌葯：咪康唑雖為C類葯，但用於陰道塞藥，其吸收的量極小，故亦可用於妊娠期。抗結核病類：對氨基水楊酸鈉、異煙肼（C類）易透過胎盤，臍血濃度高於母血濃度，如考慮到早孕期未治療的結核病對孕婦及胎兒的危害大於治療結核藥物的危害時，應考慮藥物治療。在妊娠期為活動期結核時，異煙肼及乙胺丁醇聯合用藥為首選用藥，利福平可致胎兒畸形，故很少應用，如對異煙肼發生抗藥，可以用異煙肼、乙胺丁醇及利福平聯合治療，其危害事先向家屬說明。喹諾酮類（C類）：環丙沙星、氧氟沙星等可引起年幼動物的關節病變，影響軟骨發育；對神經精神方面也有影響，故妊娠期避免應用。磺胺類（C類）：磺胺嘧啶、復方新諾明等。該類藥物與胎兒血中膽紅素競爭血漿蛋白的結合部位，使血漿遊離型膽紅素增高，滲入血腦屏障，致胎兒腦損傷或出生後新生兒核黃疸，故妊娠期避免應用。3 孕期禁用的抗生素四環素類（D類）：四環素、土霉素等是典型的致胎兒畸形藥物。無味紅霉素可引起孕婦膽汁淤積性黃疸及轉氨酶升高，孕期禁用。氯黴素類（C類）：因胎兒肝臟中缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，對此類藥物的解毒功能受到影響，藥物在胎兒體內蓄積，可導致「灰嬰綜合征」，故孕早、中期避免應用，孕晚期禁用。病毒唑（X類）：為廣譜抗病毒藥，動物實驗有致畸作用，故孕婦禁用。抗真菌葯：酮康唑可透過胎盤，動物實驗有致畸作用，故孕期禁用。孕期禁用口服抗真菌葯：斯皮仁諾和氟康唑。氨基糖甙類中：阿米卡星、慶大黴素、妥布黴素雖為C類葯，但有耳、腎毒性，妊娠期應用後可使嬰兒出現聽力障礙，故孕期禁用。抗結核葯：利福平（C類）動物實驗有致畸作用，故一般在妊娠3個月以內禁用；硫酸鏈黴素及卡那黴素均為D類葯，可使胎兒第八對腦神經受損、聽力減退等，故妊娠期禁用。抗寄生蟲病藥物：氯喹（D類）可致胎兒耳聾、腦積水、四肢缺陷，故孕婦禁用；奎寧易造成流產，孕婦禁用。4 抗菌中草藥大青葉有直接興奮子宮平滑肌的作用，量大可導致早產；板藍根和大青葉屬同類植物，也應慎用。穿心蓮可導致流產，孕早期禁用。六神丸可引起子宮收縮，引起流產或早產，孕婦禁用。5 妊娠期使用抗生素的幾個問題5.1 孕期細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）的抗生素應用　BV佔了外陰陰道感染性疾病的1/3。多中心的研究已證實，BV可引起早產。有報道孕期BV增加了3～5倍早產的危險性，而早產是發達國家圍生期發病率和圍生兒死亡率的最主要原因之一。BV引起早產的可能機制是：下生殖道炎症時陰道內乳桿菌減少而其他微生物大量繁殖，唾液酸酶、磷脂酶A2、前列腺素E2、白介素-1水平升高，這些酶又引起蛻膜或胎膜細胞脂肪酸組織釋放前列腺素，引起宮縮。微生物產生細胞因子、白介素-1、腫瘤壞死因子和前列腺素，蛋白水解酶破壞胎膜的完整性和防禦機制，降低了胎膜的強度和彈性，引起胎膜早破。對妊娠期BV是否要治療，目前尚未定論。Tebes等人通過Medline database對1994～2001年妊娠期BV的資料進行了分析。在11個較大規模的隨機對照試驗中，有陰道用藥和口服用藥的，關於是否用藥治療，最後的結論是不同的。有人認為，對妊娠期BV進行抗生素治療能緩解癥狀和有效地防治早產，而相反的意見是用抗生素治療妊娠期BV並不能防止早產和延長孕周。分析認為，在不同的孕周使用藥物、是否再次鞏固治療、是否有早產的過去史、是否合併其他併發症等因素均影響了治療結果。目前，美國疾病控制中心（CDC）對孕期BV的治療指南是：對有高危因素的妊娠期BV孕婦（既往有早產、胎膜早破、羊膜炎史等）不管是否有BV的臨床癥狀，均應治療；對有BV的初孕婦，若臨床癥狀明顯或合併有淋菌、衣原體感染，也推薦治療。對無高危因素的孕婦不主張在孕期常規篩查BV。治療時主張甲哨唑陰道用藥，若癥狀嚴重、局部用藥療效不佳，可口服甲硝唑250mg，每天3次，共7天或400mg，每天2次，共2天，或2g，1次頓服；若不主用甲硝唑，則可用氯潔黴素300mg，每天2次，共7天，也可陰道使用2%氯潔黴素乳膏5g，每天1次，共3天。5.2 未足月胎膜早破（preterm premature rupture ofmembranes，PPROM）的抗生素應用　PPROM是指孕周小於37周未進入產程胎膜破裂，約佔妊娠的1%和所有胎膜早破的30%。PPROM最常見的併發症是新生兒呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結腸炎、腦室內出血和敗血症，產婦則易發生子宮感染和感染後遺症。PPROM的發生原因及其機制尚未完全清楚，主要是多因素綜合作用的結果。感染被認為是胎膜早破的主要原因。病原學研究發現，雖然B型鏈球菌、葡萄球菌、沙眼衣原體、解脲支原體、淋病雙球菌、類桿菌等是胎膜早破後感染的主要病原體，但推測，在胎膜破裂前已經存在這些病原的潛在感染。近年來，大量的研究發現，細菌性陰道病在胎膜早破的發病中起著重要作用。PPROM發生的孕周越早（尤其在孕32周前），其與BV的關係就越密切。目前，對PPROM尚無統一的治療方案。當出現早產癥狀但胎膜未破，在保胎用宮縮抑製劑治療的同時，是否需用預防性抗生素，尚有爭議。有文獻報道，陰道內細菌上行性感染是造成早產的原因之一。對此，抗生素的使用是有效的。Hassan等人對152例孕14～24周、無臨床癥狀、B超下證實宮頸長度<25mm的孕婦進行了研究。對其中57例進行了羊水穿刺和羊水細菌檢查，細菌檢出率為9%。對羊水中有細菌存在的孕婦進行抗菌治療，結果60%的孕婦足月分娩，再次羊水檢查細菌為陰性，40%的孕婦仍早產。但也有研究認為，對於胎膜未破，保胎治療時應用抗生素不能明顯地延長孕齡。目前，比較一致的看法是：當胎膜早破，孕周小於37周時，陰道內的細菌容易通過已破的胎膜進入宮腔，造成羊膜炎和宮內感染，對母嬰的危害大，因而需預防性使用抗生素。可通過靜脈給予青黴素類抗生素。若有條件進行病原學鑒定和藥物敏感試驗，可根據其結果選用最敏感的抗生素。在葯敏試驗結果未出來之前或無法進行該項檢查或已出現感染的臨床癥狀時，應以抗菌譜較廣的氨苄青黴素或第三代頭孢菌素類為首選，最好用加有克拉維酸或舒巴坦的氨苄青黴素或第三代頭孢菌素類，以保證療效。當病情穩定無感染癥狀時，可改為口服抗生素。抗生素應該用至妊娠終止後。5.3 剖宮產時的抗生素應用Cochane圖書館發表的系統評價檢索了在Cochrane註冊的1960年至1998年間的相關研究，符合納入標準的隨機對照試驗（RCT）共66個，比較了抗生素應用組和安慰劑組或非治療組的術後感染情況。根據納入對象是否為選擇性剖宮產（是否胎膜破裂6小時以上、是否臨產）、非選擇性剖宮產或兩者兼有者，進行分析比較。觀測的指標有發熱、傷口感染、子宮內膜炎、尿路感染和其他的嚴重感染併發症，如菌血症、感染性休克、感染性血栓靜脈炎、壞死性筋膜炎以及感染導致的死亡等，其結果顯示：①治療組預防感染的效果比較明顯、術後發熱、子宮內膜炎、傷口感染、尿路感染以及其他嚴重感染均明顯下降，並具有統計學意義；②無論是選擇性剖宮產、非選擇性剖宮產或不能確定類型的剖宮產，還是所有產婦，抗生素預防宮內膜炎效果的相對危險度（RR）十分相近，分別為0.25（95%CI0.11～0.55）；0.39（95%CI 0.33～0.46）；0.37（95%CI0.32～0.42）以及0.37（95%CI 0.33～0.42）。對術後發熱的減少也有相似的結果。就菌血症和其他嚴重感染而言，非選擇性剖宮產組的RR為0.28（95%CI 0.13～0.61）；不確定組為0.54（95%CI 0.32～0.92）；對所有產婦而言，RR為0.44（95%CI 0.29～0.68），沒有嚴重的副反應的報道。根據Cochrane系統評價的結果，WHO向發展中國家建議：①剖宮產應該用抗生素預防感染；②選用簡單、價廉的抗生素（氨苄青黴素和第一代頭孢類抗生素；過敏者選用克林黴素）；③全面推薦單一劑量抗生素。國內也有報道顯示，擇期剖宮產術後多次用藥和術中一次用藥對預防感染的效果在統計學上無明顯差異，術中一次性用藥具有用藥少、降低藥費、減少藥物對機體和新生兒的影響等優點。故認為，應該提倡擇期剖產術中一次性使用抗生素預防感染。對剖宮產術後感染者（如胎膜早破，反覆肛查及陰道檢查後發生術後感染）應行宮腔分泌物和血液細菌培養及藥物過敏試驗，根據結果選擇有效抗生素，足量、聯合用藥以兼顧對抗厭氧菌及需氧菌的治療。

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