骶韌帶

張汝堅 謝慶煌 鄭玉華 陳永連

(南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院，廣東佛山市 528000)

【摘要】目的 探討骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合治療前盆腔脫垂的有效性及安全性。方法 將因重度子宮脫垂合併前盆腔脫垂的患者30例，進行陰式全子宮切除+骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合(合併張力性尿失禁行尿道後韌帶摺疊術)+陰道殘端右側骶棘韌帶固定術及後壁修補手術，記錄手術時間、出血量、術中及術後併發症；採用POP-Q評估手術治療效果，採用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(PFDI-20)、盆底疾病生命質量影響問卷(PFIQ-7)比較患者術前、術後生活質量評分。結果 ①平均手術時間(95.3±22.5)min，平均出血量(210.3±70.8)mL，術後留置尿管時間(3.2±1.6)d，平均住院時間(6.2±2.3)d，術中均無膀胱、直腸及坐骨神經損傷發生。②對患者隨訪12～20個月，中位隨訪時間為14個月，患者術後1年時Aa、Ba、C、Bp和Ap點長度均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<>P<>P<0.01)。結論>

【關鍵詞】前盆腔器官脫垂；骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合；生活質量

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是女性盆底組織缺陷、損傷或退化引起的內生殖臟器和相近器官由正常位置從陰道脫出，造成外陰不適、排尿、排便困難，影響性功能等，常被稱為「社交癌」。隨著人口老齡化，盆腔臟器脫垂髮生率將越來越高，20.0%～30.0%的絕經後婦女可發生POP[1]。POP嚴重影響婦女的生活質量，對於重度POP患者，手術治療是主要的辦法。傳統治療方法複發率高，合成網片的應用降低了複發率，但其價格高，有網片侵蝕風險等。我院採用陰式全子宮切除+骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合(合併張力性尿失禁行尿道後韌帶摺疊術)+陰道殘端右側骶棘韌帶固定術(sacrospinous ligament fixation，SSLF)及後壁修補手術治療女性重度子宮脫垂合併前盆腔脫垂取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2014年5月在廣東佛山市婦幼保健院因重度子宮脫垂合併前盆腔脫垂，採用國際尿控協會制定的盆腔器官脫垂定量(POP quantification，POP-Q)分度法[2]，POP-Q評分為Ⅲ～Ⅳ度患者30例，根據手術意願，行陰式全子宮切除+骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合(合併壓力性尿失禁行尿道後韌帶摺疊術)+陰道殘端右側骶棘韌帶固定術及後壁修補手術治療。患者年齡43～65歲，平均(52.8±6.2)歲，其中已絕經患者23人，絕經年齡43～55歲，平均(48.9±4.2)歲，陰道產次1～4次。患者合併高血壓6例，合併Ⅱ型糖尿病4例，30例均採用POP-Q評分，陰道前壁脫垂Ⅲ度23例，Ⅳ度7例，子宮脫垂Ⅲ度 25例，Ⅳ度5例，陰道後壁脫垂Ⅱ度5例，Ⅲ度例21例，Ⅳ度4例。有10例患者全併合並壓力性尿失禁行尿道後韌帶摺疊術。

1.2 術前診斷及手術適應證 手術前及手術後都應用POP-Q分度法作為評價指標，通過兩名有經驗的主任醫師做婦科檢查，篩選臨床分度為Ⅲ～Ⅳ度的盆腔器官脫垂患者，有癥狀並且保守治療無效的患者，進行手術治療。剔除患有惡性腫瘤的患者及不能提供完整病史，不能完成隨診的患者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備、麻醉及手術方法 術前完善相關檢查，控制血壓、血糖，術前1 d予流質飲食並口服和爽緩瀉劑導瀉，術前晚及術晨清潔灌腸。手術採用腰硬聯合麻醉。按常規方法行陰式脫垂子宮全切術+倒三角部分切除陰道前壁，合併張力性尿失禁患者，行尿道後韌帶摺疊術，縫合腹膜後將雙側附件殘端對打加固盆底。處理骶韌帶及主韌帶時，注意緊貼宮頸分別鉗夾、切斷主韌帶、骶韌帶，7號絲線縫扎，骶韌帶雙重縫扎並留線。再於左側骶主韌帶的後外方遊離韌帶長4～5 cm，於尿道旁分離右側陰道黏膜至右側恥骨降支，可見右側恥骨陰道肌，用7號絲線將左側骶主韌帶縫合於左側恥骨降支中段內側的恥骨陰道肌上，對側同法處理。在膀胱後方兩側骶主韌帶交叉呈十字形托著膀胱。然後行經陰道陰道殘端右側骶棘韌帶固定術及後壁修補術，過程詳見《經陰道子宮系列手術圖譜》[3]。術畢陰道塞碘伏紗2塊，術後24 h取出。留置尿管3 d拔除。

1.3.2 評估方法

1.3.2.1 術後效果評估 手術前及手術後均評價盆腔各位點[Aa(陰道前壁中線距陰道外口3 cm處)、Ba(陰道頂端或前穹隆到Aa點之間陰道前壁上段中的最遠點)、C(宮頸或子宮切除後的陰道頂端所處的最遠點)、Bp(從陰道頂端或後穹隆到Ap點之間陰道後壁上段中的最遠點)和Ap點(陰道後壁中線距處女膜3 cm處)]的變化情況。治癒率標準為POP-Q分度≤Ⅱ度，無癥狀，複發的定義為術後6周POP-Q分度>Ⅱ度並伴有相應癥狀。

1.3.2.2 手術前後生活質量評估 手術前、手術後詢問並記錄患者的盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(Pelvic Floor Distress Inventory-20，PFDI-20)[4]、盆底疾病生命質量影響問卷(Pelvic Floor Impact Questionnaire-7，PFIQ-7)[4]評分。

1.3.2.3 手術期與術後併發症評估 觀察手術期併發症：大量出血、腸道損傷、膀胱損傷等；手術後併發症包括：尿瀦留、下肢疼痛或感覺功能障礙等。

1.4 隨訪 術後6周、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月進行隨訪，項目包括常規婦科查體，進行POP-Q評分及按PFDI-20、PFIQ-7詢問評分。

1.5 統計學方法 採用SPSS 18.0統計學軟體分析，計量資料以 (x±s)表示，採用t檢驗，計數資料採用χ2檢驗， 以P<>

2 結 果

患者均順利完成手術，手術時間78～138 min，平均(95.3±22.5)min，術中出血120～350 mL，平均(210.3±70.8)mL，術後留置尿管3～6 d，平均(3.2±1.6)d，術後尿瀦留1例(3.3%)，重插尿管留置2～3 d後拔除尿管，能自解小便，測膀胱殘餘尿量<100 ml。術後2例(6.7%)。患者出現右臀部牽拉感，予理療對症處理2周後自行緩解，考慮術後水腫壓迫，術中無膀胱、直腸及坐骨神經損傷。住院5～10="">

術後隨訪12～20個月，中位隨訪時間為14個月，患者術後1年時Aa、Ba、C、Bp和Ap點長度均較術前顯著改善，手術前後比較，差異有統計學意義(P<>

表1 患者術前及術後1年時盆腔臟器脫垂結果比較 (cm，x±s)

時間nAaBaCApBp術前301．96±0．895．03±1．475．76±1．400．53±1．253．70±2．18術後30-2．30±0．46-2．40±0．50-7．43±0．57-2．6±0．50-2．7±0．47t值29．77331．20551．66112．63916．235P值<><><><><>

患者PFIQ-7評分，術後(32.4±6.5)分較術前(91.4±13.9)分下降，差異有統計學意義(P<>P<>

表2 患者術前及術後1年時PFIQ-7與

PFDI-20評分結果比較 (分，x±s)

時間nPFIQ?7PFDI?20術前3091．4±13．993．0±14．6術後3032．4±6．527．2±8．1t值32．58839．133P值<><>

盆腔器官脫垂(POP)是由於骨盆底支撐組織先天發育缺陷、分娩損傷或退行性變引起盆腔臟器解剖位置下移，常常合併壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)。對女性的身體健康及生活質量造成嚴重的影響[5]，影響心理和精神健康，雖然不是真正癌症，但影響女性日常生活，俗稱「社交癌」。

3.1 盆腔臟器脫垂手術的治療方法 王建六等[6]進行的有關尿失禁與盆腔臟器脫垂的抽樣調查顯示，陰道前壁脫垂患者較陰道後壁脫垂多，且容易複發。治療盆腔器官脫垂，現主要治療方法有手術和非手術治療，非手術治療主要是針對輕度脫垂及不能耐受手術的患者，當前治療POP還是主要採用手術治療方式，女性一生中因POP行手術治療的概率為10.0%～20.0%[7，8]。手術治療有傳統手術和採用組織補片修補。傳統的經陰道全子宮切除術+經陰道前後壁修補術曾經廣泛應用於POP的治療，但因其複發率高，並不能得到理想的治療效果[9]。近年來興起採用組織網片治療POP，組織網片可分為化學合成網片及生物網物。目前，療效最為肯定的是全盆底重建術，但必須在體內置入網片等異物。隨著近年來網片的大量應用和術後效果的深入觀察研究，發現網片侵蝕[10]、感染等併發症是一個尤為突出的嚴重問題。因此，美國FDA曾兩度向全世界發出盆底修復網片臨床上慎用的警告，2012年8月美國強生公司宣布Prolifi全盆底、前盆腔及後盆腔修補系統在全球退市，在國內外引起了技術反響和廣泛關注[11]。孫秀麗等[12]應用豬小腸黏膜下層生物補片修補盆腔器官脫垂取得一定效果，生物網片無網片侵蝕風險，但因其可吸收，隨著時間推移，其完整性及力學強度逐漸下降，目前尚無長期隨訪報道，其遠期效果有待進一步研究。

3.2 骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合術的效果 陰道殘端骶棘韌帶固定術(SSLF)是治療盆腔臟器脫垂有效的手段[13]。1958年Sederl首次描述了因子宮切除術後導致的陰道脫垂患者採用SSLF治療，取得滿意效果。陸葉等[14]報道，在子宮脫垂患者經陰切除子宮的同時行骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂，治療效果滿意。SSLF利用自身組織修補盆腔，可達到中盆腔脫垂的有效複位，單側SSLF將陰道稍扭曲並拉向後方，其陰道前壁受力增加，術後發生前盆腔脫垂風險增高，Guldberg等[15]報道，單純行SSLF術後陰道前壁膨出發生率20.0%。骶韌帶-恥內陰道肌交叉縫合可在膀胱底部形成有力支持，可有效預防前壁脫垂的發生。本研究治療效果與和小兵等[16]報道的相似，聯合骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合，可有效治療前盆腔臟器脫垂。

3.3 骶韌帶與恥骨陰道肌交叉縫合的手術要點 骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合利用自身組織，將肌肉和韌帶組織縫合，在直視或觸摸下縫合，操作上簡單可行。在體外試驗中，宮骶韌帶近宮頸部分的最大承載重量為17 kg[17]，恥骨陰道肌附著於骨膜上，堅韌有力，將其兩者對縫可用於盆腔器官脫垂的修補。骶韌帶與恥骨陰道肌交叉縫合的手術要點是充分遊離骶韌帶，使其有足夠的長度，避免張力太大，改變輸尿管走行，造成輸尿管扭曲，引起腎積水。Montoya等[18]解剖發現，輸尿管位於骶韌帶的前外方，在宮頸水平最近，左側約(1.4±0.3)cm，右側約(1.0±0.2)cm，從宮頸至骶骨方向，輸尿管與骶韌帶的距離逐漸增加，所以分離時邊觸摸外上方的輸尿管，邊從骶韌帶後外方邊分離，可避免損傷輸尿管。交叉縫合均在直視及觸摸下進行，本研究患者無膀胱及輸尿管損傷。

骶韌帶-恥內陰道肌交叉縫合是利用自身組織，不存在網片侵蝕情況，操作在直視觸摸下進行，損傷膀胱可能性小。術後臟器解剖位置恢復，未發現複發，PFIQ-7、PFDI-20評分改善明顯。交叉縫合採用常規器材，無醫療耗材，通過培訓，有陰道手術基礎的醫生均可掌握，作為一種修補女性前盆腔的方法，值得臨床推廣。但因治療病例數不多、隨訪時間短，此術式的遠期效果有待進一步觀察。

參 考 文 獻：

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Clinical study of anterior pelvic organ reconstruction surgery with suture of uterosacral ligament and pubovaginalis

ZHANG Rujian,XIE Qinghuang,ZHENG Yuhua,CHEN Yonglian

(Maternal and Child Health Hospital of Foshan City, Affiliated to Southern Medical University,Foshan 528000,China)

【Abstract】Objective To explore the efficacy and safety of uterosacral ligament and pubovaginalis in the treatment of anterior pelvic organ prolapse. Methods A total of 30 patients with severe uterine prolapse and anterior pelvic organ prolapse,were treated by transvaginal panhysterectomy,suture of uterosacral ligament and pubovaginalis,sacrospinous ligament fixation and posterior wall neoplasty. Operation time, blood loss, intraoperative and postoperative complications were recorded. The surgical treatment effect was evaluate by POP-Q. And preoperative and postoperative quality of life score was evaluated by Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7). Results ①The average operation time was (95.3±22.5)min,the average bleeding volume was (210.3±70.8)mL,the time of urinary catheter was (3.2±1.6)d,the average length of hospital stay was (6.2±2.3)d. No bladder injury,rectum injury and sciatic nerve injury were observed. ②All the patients were followed up for 12-20 months, the median follow-up time was 14 months. After postoperative one year, the length of Aa、Ba、C、Bp and Ap were all better than those before surgery,the difference had statistical significance(P<0.01). the="" postoperative="" scores="" of="" pfdi-20="" and="" pfiq-7="" were="" decreased="" compared="" with="" those="" before="" sugery(32.40±6.53="" vs="" 91.43±13.86;="" 27.16±8.11="" vs="" 93.00±14.55),the="" difference="" had="" statistical="">P<0.01). conclusion="" suture="" of="" sacral="" ligament="" and="" pubovaginalis="" can="" not="" only="" effectively="" recover="" patients"="" antomical="" structure,="" but="" also="" can="" significantly="" improve="" patients′="" quality="" of="" life.="" with="" small="" intraoperative="" bladder="" injury,="" less="" postoperative="" mesh="" exposure,="" the="" operation="" is="" valuable="" to="" be="" used="" in="" clinical="">

【Key words】Anterior pelvic organ prolapse; Suture of uterosacral ligament and pubovaginalis; Efficlency; Quality of life

作者簡介：張汝堅(1982～)，男，本科，主治醫師，研究方向：子宮肌瘤綜合診治及盆底功能障礙性疾病。

【中圖分類號】R 711.23

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-6575(2016)04-0521-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.13

(收稿日期：2016-03-27

修回日期：2016-05-24)