十三問，揭開「糖尿病視網膜病變」的面紗

關於糖尿病視網膜病變，您都想了解什麼？今天安凌王醫生與您分享相關的十三個問題：

作者：北京瑞京糖尿病醫院副院長 安凌王

來源：糖尿病之敵

1、發生了糖尿病視網膜病變，自己會有感覺嗎？

　　不一定。

　　糖尿病視網膜病變的早期癥狀不明顯，患者常常缺少自覺癥狀。糖尿病視網膜病變進展到晚期會預後不良，因此，早期檢查、早期發現、早期防治非常重要。

2、糖尿病視網膜病變的患病率如何？

　　由於調查人群的不同，患病率數據會有不同。2014年?中華眼科雜誌?刊登?我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南?中發布的數據如下：

3、糖尿病視網膜病變的發生只是跟血糖有關嗎？

　　不是。

　　視網膜病變的發生髮展除了與高血糖有關外，還跟血脂、血壓、炎症因子、氧化應激、患病時間長短等有關。炎症反應可以激活血管內皮細胞，促進黏附分子表達，導致內皮細胞功能失調。不良嗜好，如吸煙，也會增加糖尿病視網膜病變的發生風險。

4、糖尿病視網膜病變會遺傳嗎？

　　糖尿病視網膜病變有一定的遺傳可能性，但其含義並非是指遺傳給非糖尿病的親人，而是具有下面兩層意思：

　　a. 在家庭內部比較，如果家庭中有兩個糖尿病人，其中一個有糖尿病視網膜病變，那麼另一個發生糖尿病視網膜病變的可能性增加，對於一般糖尿病視網膜病變來說，這種遺傳可能性可達到27%，但對於較為嚴重的病變如增殖性糖尿病視網膜病變來說，遺傳可能性可高達52%。

　　b. 與家庭以外比較，跟沒有糖尿病視網膜病變親人的糖尿病人相比，有糖尿病視網膜病變的患者，他的糖尿病兄弟姐妹或親屬發生糖尿病視網膜病變的風險會增加2~3倍。

5、高血糖糾正後，糖尿病視網膜病變就會好嗎？

　　取決於具體情況。

　　高血糖只是糖尿病視網膜病變發生的一個原因，因此需要針對病因綜合治療。另外，糖尿病視網膜病變具有「代謝記憶」，由於下面幾方面的原因，恢復需要一定時間：

　　a.較長時間的高糖刺激會引發炎症反應的「代謝記憶」效應，即使後期控制血糖，糖尿病視網膜病變仍會有一段時間的持續發展。

　　b.高血糖相關的糖基化終產物的形成是不可逆的，即使糾正血糖，之前積聚的糖基化終產物仍然會通過各種路徑，繼續引發視網膜損傷。

　　c.高血糖相關的氧化應激過程及氧化應激產物，仍然會持續存在一定時間，表現為血管內皮細胞的高糖「記憶」，即使血糖恢復至正常，這些因素也會使糖尿病視網膜病變在一段時間內持續進展。

6、糖尿病視網膜病變只是微血管病變嗎？

　　不止如此。

　　糖尿病視網膜病變是一種神經血管性病變，在微血管系統出現病變前已存在神經組織的損傷。神經組織的損傷可以表現為暗適應下降、對比敏感度下降、色覺異常等。

7、有哪些藥物被用於糖尿病視網膜病變的治療？

　　針對糖尿病視網膜病變發生機制的一些藥物，比如，改善血糖控制、血壓控制的藥物、調脂藥物、改善微循環的藥物、抗炎藥物、抗氧化應激藥物、抗血管內皮生長因子藥物和RAS阻斷劑等。調脂葯可通過保護血視網膜屏障，改善血管內皮細胞功能，逆轉視網膜血管滲漏，減輕視網膜炎症，進而延緩糖尿病視網膜病變的進展。

8、血管內皮生長因子是什麼？

　　糖尿病患者會因為微循環缺氧及氧化應激程度增加，而導致血管內皮生長因子水平升高。血管內皮生長因子可導致活躍的新生血管增生，血管通透性增加。

　　抑制血管內皮生長因子的藥物，可有效降低視網膜血管滲出性併發症、阻止視網膜新生血管的發展，減少視力減退的發生。但重複注射可能會造成視網膜神經細胞的毒性損害。

9、糖尿病人的眼底檢查頻率？

　　通常來說，糖尿病患者從確診起，應每年由具有眼科專業水準人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評估。但中國糖尿病學會制定的指南與眼科學會制定的指南稍有不同，國際上此方面的各國指南也不太一致。

　　中華醫學會眼科學會制定的「糖尿病視網膜病變臨床診療指南」指出：

　　a.由於我國糖尿病視網膜病變患者的發病年齡與診斷年齡有時不完全符合，某些患者第一次診斷為DM時可能已出現視網膜病變，故建議青春期前或青春期診斷的1型糖尿病在青春期後(12歲後)開始檢查眼底，之後應每年隨診，青春期後發病的患者一旦確診即進行視網膜病變篩查。

　　b.對於2型糖尿病應在確診時開始篩查眼底病變，每年隨診一次。

　　c.對於妊娠糖尿病應在妊娠前或妊娠初期3個月開始篩查。

　　中華醫學會糖尿病學分會制定的管理指南指出：

　　a.針對1型：推薦青春期前診斷的患者應該在診斷時開始篩查；青春期後診斷患者在病程5年時應進行第一次篩查，之後每年複查1次。

　　b.針對2型：診斷糖尿病後每年進行一次眼底檢查；有輕中度改變時每6個月複查一次眼底；有重度改變或治療後，每2~4個月複查一次。

　　國外指南的建議：

　　a.美國和加拿大指南推薦在青年期之後診斷糖尿病者應在診斷3—5年後開始篩查眼底。

　　b.澳大利亞指南和加拿大指南中提到青春期前診斷的I型糖尿病，應在青春期後開始篩查眼底。

　　c.英國指南建議12歲開始。

10、什麼是激光光凝治療？

　　視網膜激光光凝治療通過破壞毛細血管無灌注區，阻止新生血管的生成，還可以直接封閉擴張滲漏的毛細血管及微血管瘤，降低血管通透性，減少黃斑區毛細血管滲漏，減輕視網膜及黃斑水腫。

　　許多糖尿病視網膜病變患者，沒有得到及時的治療，一直等到發生了嚴重的增殖性病變需要進行玻璃體切割手術了，才來到醫院，增加了玻璃體切割手術難度，影響了治療預後。

11、光凝治療疼嗎？

　　進行全視網膜激光光凝治療的過程中，激光可能觸及分布於脈絡膜下間隙的睫狀神經，出現治療眼刺痛、脹痛。

　　有研究評估了患者在治療過程中的疼痛情況，發現患者感受到的疼痛性質多為脹痛、刺痛、跳痛，另有少數熱灼痛、銳痛、痙攣牽扯痛、撕裂痛，絞痛者最少，無人感覺到刀割痛。病人在情感上會有害怕、軟弱無力、厭煩和受罪懲罰等感覺。

12、什麼是玻璃體切割手術？

　　這是目前治療增殖性糖尿病視網膜病變的主要手段，比如發生了不吸收的玻璃體出血，玻璃體黃斑牽引導致的黃斑水腫等。

　　部分嚴重增殖性糖尿病視網膜病變患者，玻璃體切割手術治療後，仍可能發生玻璃體積血、新生血管性青光眼等一系列併發症。

13、中醫藥是否可以治療糖尿病視網膜病變？

　　糖尿病視網膜病變在中醫中屬於「消渴目病」、「視瞻昏渺」、「雲霧移睛」、「暴盲」及「血灌瞳神」等內障眼病範疇，中藥治療從「消瘀」入手，不同階段分別配以清熱、涼血、補益等治法。

　　通過下調高血糖所激活的各種途徑活性，抑制氧化應激、細胞凋亡、炎症、血管新生等組成的瀑布層疊效應事件，在改善視力、視野，延緩或抑制血管新生，加速黃斑水腫消除，改善視網膜微循環等多方面具有顯著綜合優勢。

　　但由於不同醫者治法不同，無法形成一套嚴謹且便利的體系，也不像西醫治療那樣，有很多大樣本、多中心、隨機臨床試驗來驗證療效，因此中醫藥治療一直面臨著來自各方面的質疑和挑戰。環境污染導致的中藥材重金屬超標，也限制了中藥的被推廣使用。