早讀 | 股骨轉子間骨折的分型及內固定選擇

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，患者平均年齡比股骨頸骨折患者高5～6歲。由於粗隆部血運豐富，骨折後極少不癒合，但甚易發生髖內翻。高齡患者長期卧床引起併發症較多。

1.外傷後局部疼痛，腫脹，壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮下瘀血斑，傷後患肢活動受限，不能站立，行走。

2.大粗隆部腫脹，壓痛，傷肢有短縮，遠側骨折段處於極度外旋位，嚴重者可達90°外旋，還可伴有內收畸形。

股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現大致相同，兩者容易混淆，應注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富，腫脹，瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴重；前者的壓痛點多在大粗隆部，後者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方，X線片可幫助鑒別。

這些分類的中心是均以穩定性為主。

骨折的穩定與否是分型的重要依據，其決定因素包括：

1.內側弓的完整性（小轉子是否累及，股骨矩是否完整）

2.後側皮質的粉碎程度（大轉子的粉碎程度）

小轉子骨折使內側弓骨皮質缺損失去力學支持，造成髖內翻，大轉子骨折則進一步加重矢狀面上的不穩定，造成股骨頭後傾。

DHS 動力髖螺釘主要優點：

螺絲釘在股骨頭內固定作用強，即使在骨質疏的情況下亦能有效固定。

套筒內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重力直接傳導至骨。

3. 動力滑行裝置保持骨折複位嵌緊，減少不癒合。

4.有加壓和滑動的雙重功能,具有動靜加壓作用。

DHS 動力髖螺釘的缺點：

1.術中術中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供。 2.存在相對不穩定，抗旋轉能力弱，用於骨質疏鬆患者有一定的拉力螺釘切出率。

3.固定時需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開道，以免頭頸釘固定不起作用，內固定失敗。

4.其頸干角固定為130度或135度，無法根據患者自身的實際頸干角進行調整。

5.鋼板位於負重線外側，固定力臂大，不適用於逆粗隆間骨折。

單臂外固定架固定--優點

單臂外固定架固定主要優點：

手術創傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折癒合快，一般3月左右。

尤其適用於全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術的禁忌症者。

單臂外固定架固定--缺點：

1. 缺點是術後護理工作量大，一般要求出院前指導患者家屬或護理人員如何換藥，預防針道感染，如何預防下肢血栓形成。

2.支架固定不夠牢固，不能使患者早期離床，此骨折多為老年人易出併發症。

3.釘道護理很重要，軟組織較厚，釘皮間易滑動，易出現釘道感染。

4.支架固定不同程度限制髖關節活動。

r釘固定--優點：

1.是一種微創髓內固定方法，切口小、創傷小。

2. Gamma釘通過髓內釘和拉力螺釘的結合，使股骨上段和股骨頸牢固結合成一體，通過遠端自鎖釘固定髓內釘，可防止旋轉和短縮移位，固定可靠。

r釘固定--缺點：

1、抗旋轉能力差。

2、Gamma釘外翻角度過大有明顯應力集中，容易出現髓內釘遠端股骨幹骨折及鎖釘斷裂。

3、股骨頭壞死的發生及併發症率高。

4、骨質疏鬆、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。

5、Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對近端進行充分擴髓，對股骨頸的血運的影響較大。

PFN固定--優點：

1. 釘體直徑較小（一般為 9mm) ，可以不擴髓打入 . （優於 Gamma 釘粗大的尾端 --17mm ） ；

2.PFN 的近端有一個大概是 6 度的外傾角，外翻角度減小，牽引時不必強內收；

3. 上端可置入 2 枚螺釘進入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內雙釘承載，抗疲勞能力增大；

4. 遠端鎖孔與主釘遠端（錐形延長）距離較長，可減少股骨幹應力集中；

5. 相對創傷小。

PFN固定--缺點：

1、在股骨頸側正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術期間不斷地調整釘子的位置，在實施調整的過程中，最初複位的正確性有可能丟失。同時骨松質的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動力螺釘間的骨質容易退化並有出現股骨頭壞死的危險。

2、由於PFN是弧度大、長度較長的髓內釘，故不宜用於股骨幹過度前弓的患者，因為這樣的話，髓內釘的尖端會壓迫、穿出股骨幹的前方皮質，造成遠端的骨折。若為此而改變髓內釘的位置以糾正尖端的錯位，這無疑使髓內釘的近端太靠近外側皮質。

3、輻射量大，手術器械昂貴，對外科醫生的技術要求較高。

DHS成功的保證：

1、理解DHS的特點，能滑動加壓

2、選擇骨折的類型，穩定骨折併發症少

3、因主釘能滑動，所以外側壁要完整

4、張力側髓外固定，要求內側有支撐

5、盡量微創置入，保護血供

本文作者：蔣繼亮 本文來源：金陵肢創聯盟