地黃類方肺系慢性咳喘

肺系慢性咳喘( 慢性支氣管炎、肺氣腫、慢阻肺、肺心病、肺間質纖維化、慢性呼吸衰竭等) ，常常纏綿難愈，久病由肺及腎，往往可以出現咳嗽無力、咯吐咸痰、動則氣喘之腎虛複雜難愈證，筆者從腎論治，運用地黃丸類方化裁取得滿意療效，茲結合臨床介紹其運用體會如次。1．運用指證肺系慢性咳喘後期一旦出現動則氣喘，氣短難以接續，吸氣較呼氣費力等腎不納氣表現；或病程久延，纏綿難愈，咳痰反覆不盡，且痰多如水樣、味咸，運用抗菌素無效，咳而小便自遺的腎虛咳痰候；或咳喘久作，咯痰質粘或黃，或夾血絲，腰酸乏力，口乾煩熱的腎陰不足夾有肺熱絡損候；或肺系慢性咳喘，久作不愈，由肺及腎損心，出現氣喘、心慌、紫紺、面肢浮腫的心腎陽虛重症等均是運用地黃丸類方的指證。這類表現歸納為「 腎虧地黃丸證」 ，觀察此類證候約有兩大系列，一者腎氣虧虛、腎陽不足類；二者腎陰虧虛、腎精不足類。臨證常常數疾並存，數臟同病，前者多可並見肺腎氣虛、心腎陽虛、脾腎陽虛之機，病理因素可與痰飲、水飲、痰瘀兼見；後者多可並見肺腎陰虛、腎虛肝鬱之機，病理因素可與虛火、痰熱兼見。臨床只要見有上述地黃丸證即可放膽用之，不必顧忌是否兼夾他臟，或兼夾其他邪實。2．運用方法凡見腎陰虧虛、腎精不足證、或腎氣虧虛、腎陽不足證兼有肺系咳喘，運用六味地黃 丸、桂附八味丸化裁乃是正法，臨床較易掌握，但肺系慢性咳喘，常常兼夾痰飲、痰熱邪實，尤其是既有腎虛，又有脾虛痰飲者治療選方較為制肘，若專司滋腎，有礙痰飲，過於燥脾，易於損傷腎陰。對於此種錯雜複雜疑難病症往往需要運用滋腎燥脾的複合方法( 方劑) 治療才能獲得相製為用的效果。分述其運用如下：①七味都氣丸——腎納氣、斂肺平喘七味都氣丸是在六味地黃丸的基礎上加五味子而得，具有滋腎納氣作用，適用於腎虛氣喘之證；如在六味地黃丸的基礎上加五味子、麥冬，則名麥味地黃丸，功具滋腎斂肺，適用於肺腎陰虛之咳嗽、氣喘；若與生脈散同用則成生脈地黃湯( 《醫宗金鑒》) 具有補益氣陰、益腎納氣。凡肺氣腫、肺心病、慢性呼吸衰竭患者表現氣喘，動則尤甚，屬於肺腎氣虛者，每與參蛤散、人蔘胡桃湯合用，方中丹皮、澤瀉可以去除，如胃納欠香、大便溏薄，則與：香砂六君子湯、枳術丸同用，若中氣下陷、氣短難續，則與補中益氣湯同用。此證老年人居多，每兼夾前列腺肥大，臨床除了氣喘之苦外，還可兼有小溲滴瀝不暢，夜尿頻多等症，此時可以在前方補腎納氣的基礎上加用五子衍宗丸( 覆盆子、菟絲子、枸杞子、桑椹子、五味子、車前子) 、縮泉丸( 山藥、烏葯、益智仁) 、滋腎通關丸( 知母、黃柏、肉桂) ；倘若合併老人腰膝酸軟、大便難解、怕冷、舌質淡胖，脈細弱者，可以仿無比山藥丸( 《太平惠民和劑局方》：七味都氣丸去丹皮，加肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、杜仲、牛膝、赤石脂) 立法。案1：陳某，男，65歲，有慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病病史6年，2010年04月08曰初診訴動輒氣喘，氣短難續，心慌，腰腿乏力，納谷欠香，苔薄微黃，質暗紅，脈細數，辨證為肺腎不足、氣陰兩虛，治擬益氣養陰、補益肺腎、納氣平喘：党參15g，熟地30g，山萸肉10g，山藥30g，麥冬10g，五味子6g，茯神10 g，桑白皮10g，生黃芪25g，升麻6g，紫石英30g，補骨脂15g，炒當歸10g，陳皮6g，炒白朮10 g，柴胡6g，砂仁3g( 後下) ，谷芽12g，地龍15g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。2010年04月15日二診時訴氣喘好轉，活動耐量提高，但飲食不香，原方加炙雞金10 g，枳殼6g，莪術10g，炒六曲10g。7劑，服法同前。2010年04月22日三診時飲食正常，氣喘不顯，脈細，原方中熟地加量至45g，生黃芪加量至35g。7劑，繼續調理。此後患者氣喘得控未發，活動後亦無明顯氣喘。按）：本案據證「 動則氣喘、氣短、心慌、腰腿乏力、舌黯紅、脈細數」 診為氣陰兩虛、 肺腎不足、腎不納氣，故選用生脈地黃丸去丹皮、澤瀉，加紫石英、補骨脂以補益氣陰、補腎納氣平喘。因氣短難續，又加用補中益氣湯以增補氣昇陽之力，桑白皮清肺，地龍清肺平喘，砂仁、谷芽，醒脾開胃。二診時因胃納不香，又加用雞內金、六曲、炒枳殼( 取枳術丸意) ，以加強運脾開胃，配莪術化瘀消積開胃增食。三診時飲食正常，氣喘繼續改善，又加大黃芪、熟地用量，以增補氣益腎納氣平喘之功。整方既遵「 腎主納氣」 ，「 腎為氣之根」 之旨，補』腎納氣的同時健運脾胃，以顧「 後天之本」 ，方證對應，步步為營，故獲良效。②六味地黃丸+百合固金湯——滋腎養陰、潤肺止咳六味地黃丸具有滋陰補腎之功，百合固金湯出白於《慎齋遺書》，由熟地、百合、生地、當歸身、芍藥、甘草、貝母、麥冬、桔梗、玄參等組成，方用熟地滋陰養血、補腎填精，配百合、玄參、麥冬，滋陰潤肺，有金水相生之妙，臣以生地，養陰滋腎、涼血止血，佐白芍、歸身滋陰養血、柔肝保肺，貝母潤肺化痰止咳，桔梗化痰利咽，使以甘草調和諸葯。二方相配，則滋腎潤肺之功得以增強，臨床常用於肺腎陰虧、虛火上炎咳嗽，或虛火灼傷肺金的咯血患者。若兼有頭昏眼乾、耳鳴腰酸，則可復入杞菊地黃丸意；若痰黃、便結、胸痛、舌苔薄黃膩，還可復入《千金》葦莖湯( 冬瓜仁、生薏仁、蘆根、桃仁) 、瀉白散輩，現代之肺結核、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺間質纖維化、肺部腫瘤化療後等病症均可運用。案2：陸某，女，51歲，有慢性阻塞性肺病、支氣管擴張史9年，2009年03月09日初診訴咳嗽，咯痰粘黃，夾有血絲，咽喉干癢，兩脅脹痛，胸悶，煩躁，頭昏，眼乾發澀，腰酸耳鳴，腳麻時有抽搐感，夜寐欠安，口乾，便干，舌苔薄黃而干、舌質暗紅，脈細弦滑。診為肝腎不足、虛火灼肺、肺失清肅，治擬補益肝腎、滋陰養血、降火潤肺，處方：生熟地各20g，山萸肉10 g，山藥30g，丹皮10 g，麥冬10 g，百合15g，歸身10g，白芍10g，生甘草5g，浙貝母10g，桔梗5g，菊花10 g，玄參10 g，枸杞子20g，蘆根30g，炒山梔10g，茯神10g，桑白皮10g，瓜蔞皮10 g，黛蛤散15g( 包) ，仙鶴草30g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。2009年03月17日二診時訴咳痰、咽喉干癢、頭昏眼乾等明顯減緩，下肢發麻抽搐也除，煩躁睡眠好轉，腰部仍酸乏力，兩脅仍有脹痛，又予原方增入旱蓮草15g、女貞子10g、骨碎補10g、旋覆花6g( 包) 、茜草10g，7劑。三診時諸症穩定，腰酸耳鳴、脅脹也除，夜寐安和，又予原方14劑鞏固。按）：本案有「 頭昏，眼乾發澀，腰酸耳鳴，腳麻時有抽搐感」 顯示肝腎不足候，「 痰粘黃，夾有血絲，咽喉干癢，煩躁，口乾，便干，舌苔黃干」 等則為虛火灼津、肺熱陰傷，「 眼乾發澀，腳麻時有抽搐感」 乃肝血不足所致，因此，擬方以六味地黃丸( 杞菊地黃丸)去澤瀉加百合固金湯以滋腎潤肺、養肝護陰；因有「 痰黃、咯血、煩躁、脅脹」 等肺熱肝火之機，故加用黛蛤散、丹皮、桑皮、山梔、旋復花、瓜蔞皮、仙鶴草、茜草等清肝瀉肺、寧絡止血；加二至丸、骨碎補是為了增強滋腎壯腰之功，葯證對應，方隨證立，故能獲效。③六味地黃丸+金水六君煎——益腎化痰、止咳平喘金水六君煎出白《景岳全書》，由當歸、熟地、陳皮、半夏、茯苓、炙甘草等組成，具有補腎養陰、燥濕化痰之功，與六味地黃丸同用，可用治慢性咳喘久作腎虛血弱，水泛為痰，或年邁陰虛，氣血不足，咳嗽，喘逆多痰，痰多有鹹味，狀如水樣者。若兼見大便不實、腸鳴轆轆、痰咸如水者，則可去當歸，復入「 黑地黃丸」 ( 劉河間《素問病機氣宜保命集》，由熟地、蒼朮、乾薑、五味子四味藥物組成，可以起到補腎運脾、養陰燥濕化痰之功。此類患者除見有上述腎陰腎精虧虛證候外，兼有進食後胃脹，大便稀溏，乏力神疲，舌質淡胖夾有齒印，苔微膩等脾虛夾濕的表現。單用熟地恐其滋膩，影響脾之運化，加用乾薑溫脾，蒼朮健脾燥濕，制約了熟地礙胃的特性，使本方具有脾腎雙補，扶正祛邪的功效，因此可用治既有脾腎陽衰，水飲內停，痰濕內生；又有腎精虧虛，陰不化氣之證。因此，老年虛損痰飲之證，不僅需要溫脾，更需要治( 滋) 腎。其方滋( 腎) 陰與溫( 脾)陽同用，滋而不膩，溫而不燥；化痰去飲與斂肺補精同用，祛邪而不傷正，扶正而不留邪；且可達陰充助氣化，虛陽易歸元之效，其方非一般化痰飲之方可比。筆者常用治老年慢性阻塞性肺疾病表現脾虛飲停、腎陰虧乏之久咳、喘證、肺脹。若兼有痰濁痹阻、胸陽不振者，可以復入瓜萎薤白半夏湯或枳實薤白桂枝湯泄濁宣痹、溫通胸陽；若痰濁涌逆，可配三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯輩，以化痰瀉肺降逆；若白色泡沫稀痰多者，可配入苓桂術甘湯，以健脾化飲；若夾外寒內飲，也可復入小青龍輩，以增溫肺化飲之力。案3：徐某，男，67歲，2010年05月20日初診。有慢性阻塞性肺病史6年，就診時自訴氣短，動則尤甚，吸氣不暢快，自覺吸不到位，胸悶，腰酸耳鳴，手心發熱，咳痰如水樣，味咸，時有腸鳴，大便溏，舌苔薄幹根淡黃膩，舌質淡胖有齒印，脈細濡。診為氣陰兩虛，脾腎虧乏，腎不納氣，兼有濕熱，治擬雙補氣陰，滋腎溫脾，化痰納氣，佐以清化，處方：熟地25g、山萸肉10 g、炒山藥20g、太子參20g、蒼白朮各10g、乾薑6g、五味子 5g、冬瓜仁15g、生苡仁30g、蘆根20g、骨碎補15g、茯苓10g、桑皮10g、杏仁10g、砂仁3g（後下）、枇杷葉10g。水煎服，7劑，日服l 劑，分兩次服用。進葯7劑後複診，氣短及咳吐咸痰明顯減輕，呼吸不暢也緩，仍大便不實，舌苔根部薄黃膩，二診予原方增熟地45g，加藿香10g、陳皮6g、炒六曲10g、枳殼6g。7劑。再服一周後，患者氣短已明顯緩解，呼吸已暢，大便也實。按）：本例患者初診時既有「 腰酸耳鳴、手心熱、舌苔薄幹」 等腎虛陰傷表現，又有「 便溏、腸鳴、舌質淡胖有齒印"的脾陽不足之象，而「 氣短、動則為甚、痰咸」 等也為腎不納氣、腎虛生痰之兆，此時單純滋腎養陰，或溫脾燥濕都不恰當，故予六味丸去丹皮、澤瀉，加五味子、骨碎補滋腎納氣，更用黑地黃丸( 熟地、乾薑、蒼朮、五味子) 滋腎溫脾，燥濕化痰；加用「 三仁」 ( 砂仁、生薏仁、杏仁) 、干金葦莖湯( 冬瓜仁、生薏仁、蘆根)及桑白皮、枇杷葉意在化濕清熱、瀉肺降逆，二診時因大便仍稀、舌苔根部仍膩，故加藿香、陳皮、枳殼、六曲芳香化濕、健運脾氣，再次基礎上加大熟地用量( 45g) 以增益腎納氣之力，諸葯合用，滋陰燥濕，並行不餑，相製為用，恰和腎陰虛兼夾脾陽虛的錯雜病機，故能獲效。從此案驗證「 脾為生痰之源」 ，腎更是生痰之源之說。④知柏地黃丸+桂枝加龍骨牡蠣湯——滋腎降火、調和陰陽圍絕經期女性咳喘，單從肺論治取效不易，遵循中醫整體辨證觀從腎調節陰陽入手，往往可以起到事半功倍的效果。圍絕經期綜合征是女性的特殊生理期，該期由於女性卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，引起下丘腦一垂體一卵巢軸的功能失調，易於出現月經紊亂、烘熱汗出、心悸、胸悶、脅脹、失眠、煩躁易怒、情緒波動、記憶力減退、疲勞乏力等證，多由於陰血虧耗，陰虛陽亢，或陰虛及陽，陰陽失調，沖任失養，多臟同病，尤其容易導致衛外不固、營衛失和、沖氣上逆之症，正虛易遭外邪侵襲，肺失宣降而致咳喘諸症發作。對此，以滋腎柔肝、滋陰降火、調節陰陽論治，常選用滋腎清火的知柏地黃丸、益腎疏肝的柴芍地黃丸，配合《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎化裁，緊緊抓住婦女圍絕經期的生理特點，基於調和陰陽的基礎上治肺獲效。若同時兼有視為模糊，腰酸怕冷，或上熱下寒等肝血不足、陰陽失調時，可以加用二仙湯( 仙靈脾、仙茅、知母、黃柏、巴戟天、當歸、白芍) 陰陽雙調；若兼有怕冷、口苦、噁心、煩熱、心慌、失眠、便結、胸脅滿脹等症，可以加用柴胡加龍骨牡蠣湯( 柴胡、龍骨、黃芩、人蔘、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗、生薑、鉛丹) 益氣養營、和解清熱、鎮驚安神。案4王某，女，56歲，2010年06月04日初診，訴咳嗽，氣短，喘息，咯白粘痰，心慌，煩熱、易怒，腰酸耳鳴，面部陣陣潮紅，易疲勞，怕冷，夜寐欠安，眼睛乾澀，頭昏，月事己少，苔薄黃質暗紅，脈沉細滑，胸片示「 肺紋理增多，肺氣腫」 ，診為肝腎不足、陰虛陽浮、肺腎兩虧、肝氣沖肺、肺失宣降，治擬滋陰潛陽、補益肺腎、抑肝肅肺，予知柏地黃丸、二仙湯加減，處方：熟地20g、山萸肉10g、山藥20g、茯神15g、知母10 g、丹皮10g、茯苓10g、枸杞子30g、菊花10g、炒黃柏10g、仙靈脾10g、仙茅10g、巴戟天10 g、蘇子10 g、炒當歸10g、法半夏10g、陳皮6g、炙甘草5g。7劑。葯服7劑後訴喘咳好轉，痰如水狀，腳冷，心慌減輕，煩躁、耳鳴和面部潮紅好轉，仍易疲勞，但昏昏欲睡，脈沉細弱，予原方加制附片65g( 先煎90分鐘) 、乾薑10g、白薇10g，繼服一周。三診時訴上述困頓感明顯減輕，痰飲漸少，心慌、潮熱消失，氣喘、煩躁、耳鳴明顯好轉，原方加補骨脂15g、五味子10 g，繼進14劑，諸症基本消失。按）：本案患者年56歲女性，除有「 咳嗽、氣短、喘息、咯痰」 等症以外，更有「 面部潮紅、煩熱、頭昏、易怒、疲勞、怕冷、腰酸耳鳴、月事少"等陰陽虧虛、陰不涵陽、陽虛失煦之證，此時若單純治喘，恐難取效。故選用知柏地黃丸( 去澤瀉) 、二仙湯化裁以滋陰-thi gh、滋腎降火、肅肺降逆，合杞菊地黃丸意滋腎平肝，復入金水六君煎( 熟地、當歸、陳皮、法半夏、茯苓、甘草) 健脾化痰、益腎平喘，二診時，因症顯「 脈沉細、但欲寐『』的少陰陽虛、失於氣化、濁陰上逆之症，故用四逆湯溫腎化飲，加大制附片65克者，意在加強溫陽散寒、去除濁陰之力，與白薇相配，更能潛納浮陽，後入補骨脂、五味子意在益腎斂肺，共收填補真元、納氣平喘之功。整方法中有法、方中套方、步步為營、方正合拍、故獲效驗。⑤金匱腎氣丸( 濟生腎氣丸) +真武湯——溫陽化氣、補腎利水臨床觀察，一部分腎陰腎精虧虛的患者常兼有陽虛表現。有些陽虛表現為惡風寒而無發熱，冬天手足冰冷，汗出身冷，尤以背部怕冷為甚，容易感冒、易於咳喘。《傷寒論》中認為此為表陽虛；有的陽虛表現為睏倦乏力，神疲欲寐，腰膝酸冷，完谷不化。此為里陽虛。但凡表裡陽虛，都能見到舌質淡，脈沉細弱，遲脈尤弱。此時除需要滋腎填精，補益腎水外，還應從陰引陽，陰中求陽，配伍溫陽以溫補腎陽之氣，此即金匱腎氣丸法。若精血匱乏，陽虛有寒飲凝結之症，可以與陽和湯( 熟地，鹿角霜，炮姜炭，肉桂，麻黃，白芥子，生甘草) 合用；若出現腰酸浮腫，可以在金匱腎氣丸的基礎上加上牛膝、車前子以溫腎化 氣、利水消腫；若遇肺心病、心功能不全患者表現動則氣喘、紫紺、浮腫時，則可加用真武湯、金匱防己黃芪湯等以補腎溫陽、益氣利水、納氣平喘。案例5蔡某，男，71歲，2009年04月12日初診，患者有慢阻肺、肺心病、心功能不全( 心功能III級) 、慢性呼吸衰竭史26年，因肺部感染住某西醫院將感染控制出院，感染雖然得控，但氣喘，生活不能自理，動輒喘甚，口唇紫紺，胸悶，心慌，咯白粘痰，腰膝酸軟，兩下肢浮腫，怕冷，胃納尚可，大便不溏，舌質淡暗，苔面乾燥，脈浮滑，擬益氣溫陽、補肺納腎、補益氣陰、利水消腫，方以濟生腎氣丸合真武湯、金匱防己黃芪湯加減，擬方如下：熟地20g，党參15g，山萸肉10g，炒山藥20g，麥冬10g，五味子10g，制附片8g，生黃芪65g，漢防己10g，葶藶子15g，大棗10g，茯苓15g，肉桂5g( 後下) ，懷牛膝10g，車前子10g( 包) ，澤瀉10g，炒白朮10g，白芍12g，桑白皮10g，丹參15g，六曲10g。7劑。日1劑，分2次服用。二診時，訴葯後動喘癥狀明顯緩解，小便次數增多，下肢浮腫也明顯減輕，又予原方加補骨脂10g、紫河車10g，並增生黃芪100克，14劑，曰服1劑，分2次服用。三診時，訴上藥服完氣喘明顯改善，下肢浮腫已消，己能在家走動，又予原方增熟地45g、生黃芪120g服用月余，病情穩定。按）：本例老年慢阻肺、肺心病心功能不全、慢性呼衰，病久由肺及腎損心，從病症看氣陰兩虛、肺虛及腎、心腎陽虛，腎不納氣，蒸化無權，導致動輒氣喘、浮腫。雖久病脾胃無傷，故選用濟生腎氣丸去丹皮，合真武湯、金匱防己黃芪湯以溫陽化氣、補腎納氣、利水消腫，合生脈散益氣養心，丹參化瘀寧心，葶藶大棗湯降氣祛痰，桑皮瀉肺利水。二診時加補骨脂、紫河車，並增熟地用量( 45克) 以加強補腎納氣之功，因藥理研究證實黃芪具有強心、保護心肌細胞、保護血管內皮、改善血液流變學等多種作用 ，故增加生黃芪用量( 65～120克) 者乃加強補氣利水消腫之力。整方抓住補腎溫陽、化氣利水之本，融益氣養陰、養心化瘀、瀉肺利水於一方，更藉大劑量黃芪之妙，在救治肺系呼衰、心衰之重症方面屢屢建功，值得深入研究。
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