腰椎管狹窄症患者指南（一）

簡介

根據北美脊柱學會，椎管狹窄是一種臀部或腿部疼痛的臨床綜合征。這些癥狀可能伴隨或不伴有背痛。患本病時椎管內的神經被擠到一起，即受到壓迫。椎管是由脊柱骨形成的空心的管道。任何能導致這個骨性管道縮小的東西都會擠壓到裡面的神經。由於脊柱結構的磨損或撕裂，最靠近椎管的組織有時會壓迫神經。這有助於解釋為什麼腰椎管狹窄是55歲以上成人背部疾患的常見病因。

這個指南能幫助您理解

·本病是怎樣引起的

·醫生如何診斷本病

·有哪些治療方案

解剖

累及背部哪部分？

人的脊柱是由24塊脊柱骨組成，被稱為脊椎骨。脊椎骨彼此間上下堆疊形成脊柱。脊柱賦予身體外形，是人體直立的主要支撐。

脊柱的後部形成骨環，當椎骨彼此間上下堆疊形成脊柱時，後方的各個骨環形成中空管道，這個骨性管道稱為椎管。當脊髓在脊柱穿行時，有椎管包圍。正如顱骨保護大腦一樣，脊柱保護著脊髓。

脊髓只延伸到第二腰椎。在這個水平之下，椎管包裹著一束神經，它們走行到下肢和盆腔臟器。這束神經的拉丁語為「cauda equina」，意思是馬的尾巴。

在每個椎體之間有椎間盤，為脊柱骨之間提供間隔。椎間盤的一般功能就象一個減震器，能保護脊椎，對抗日常重力的作用，並避免在劇烈活動，比如跳躍，跑步，舉重物等時候，對脊柱造成強大的負荷。

椎間盤由2部分組成。中間富有彈性的部分稱作髓核，它能夠吸收大部分震蕩。髓核由一圈堅韌的稱為纖維環的韌帶環包繞。韌帶是連接骨與骨的堅韌的結締組織。

病因

我為什麼會得這種病？

在腰椎中，椎管通常給脊神經提供足夠大的空間，一般在17-18毫米左右，略小於一美分硬幣。當通道縮小到12毫米甚至更小時，出現椎管狹窄。當尺寸減小到10毫米以下時，出現腰椎管狹窄嚴重的癥狀。

許多病因可發展為椎管狹窄。一些常見的病因包括：

·先天性狹窄（出生時就伴隨椎管小）

·脊柱退變

·脊柱不穩定

·椎間盤突出

先天性狹窄：有些人出生時椎管就比正常的椎管狹小。早期他們可能感覺不到任何問題，但是，存在椎管狹窄的風險。即使是輕微的背部外傷也可對脊髓產生壓力。出生就有椎管狹窄的人日後往往會出現問題，因為由於身體的老化結果造成椎管更進一步狹窄。

退化：退化是椎管狹窄的最常見原因。隨著年齡的增長、反覆的受力和勞累，脊柱的磨損和撕裂能夠引起很多問題。椎間盤開始塌陷，造成椎體之間的縫隙減小。骨刺可能刺向椎管並減少脊神經的可用空間。將椎骨連接在一起的韌帶也有可能變厚並移向椎管。這些情況引起椎管變窄。

觀看腰椎退變動畫

脊柱不穩：脊柱不穩可導致椎管狹窄。脊柱不穩意味著脊柱骨超出了它正常的活動範圍。如果支撐的韌帶在嚴重的背部損傷下發生了撕裂或拉傷，則可能造成腰椎不穩。有結締組織鬆弛的疾病的人，也有可能造成脊柱不穩。無論哪種原因，脊柱骨超出了活動範圍就會導致椎管狹窄。

椎間盤突出：腰椎間盤突出（破裂）時，可能會發生椎管狹窄。通常，吸收震蕩的椎間盤能夠應對向下作用的重力和日常活動的扭傷。但是，如果間盤承受很大的壓力，比如從坐的地方摔倒在地，椎間盤的髓核可能通過纖維環破裂擠壓出椎間盤，這成為間盤突出。如果間盤向後突出，它就會壓迫椎管內的神經，引起椎管狹窄的癥狀。

癥狀

腰椎管狹窄會引起什麼樣的癥狀？

椎管狹窄通常是一個長期緩慢進展的過程。這是因為椎管狹窄的主要原因是老年脊柱退化。以退化為主要原因的椎管狹窄，很少出現癥狀發展很快的情況。嚴重的外傷或椎間盤突出可能導致癥狀發展很快。

椎管狹窄的患者不會總感到背痛。他們的主要感受是下肢疼痛、乏力，通常兩條腿在同時發作。一些患者覺得他們的雙腿好像不是自己的一樣。

癥狀主要影響下肢，椎管狹窄壓迫神經可出現沿神經走行的皮膚針扎樣感覺，反射變慢。一些患者反映他們的腿部肌肉抽筋，還有患者反映有種水在腿上流淌的奇怪感覺。

癥狀隨著腰部姿勢的變化而變化。屈曲（向前彎曲），椎管容積變大，通常癥狀得到緩解。這就是為什麼椎管狹窄的人在坐下或睡覺時身體屈曲時會有癥狀緩解。如雙臂舉起、站立和行走的動作需要脊柱伸直或伸展（略向後方彎曲），這種姿勢使得後方椎管變小、經常出現癥狀加重。

診斷

醫生如何診斷本病？

診斷從一個全面的病史和體格檢查開始，您的醫生會詢問你的癥狀，以及怎麼影響您的日常活動，還包括關於疼痛或你是否感到雙腿麻木無力等等一些問題。

你的醫生也需要知道您的癥狀是否在您站立或行走時加重，坐下休息後癥狀消失。如果走路沒有使癥狀加重，那麼可能不是椎管狹窄，有可能是其他病因引起的疼痛癥狀。

醫生給您做身體檢查，看哪些背部動作引起疼痛或其他癥狀，還會測試您皮膚的感覺、肌肉力量和神經反射。寬底式步態（兩腿分開）常常被觀察。還會做些特殊的臨床檢查，比如閉目直立試驗、髖關節伸展試驗、神經肌肉功能測試。

閉目直立試驗是關節本體感覺（位置覺）的神經學測試。這種感覺沿著脊髓背側上傳。背側意味著它們位於背面，這裡更容易發生狹窄。這個測試是雙足並立、雙眼睜開、雙手位於兩側。醫生會讓你閉眼一分鐘對你進行觀察。陽性結果是如果你可以睜著眼睛站立，但閉眼後摔倒（或快要摔倒，有醫生會在周圍保護你，以防你不慎跌傷），陰性結果是如果你閉眼後只是搖晃，但並沒有失去平衡。

如果脊柱骨發生了改變X線就能顯示出問題，如果有退變，X光可以顯示出椎骨之間的間隙塌陷。X光有時也能顯示刺入椎管內的骨刺。

觀察腰椎管狹窄的影響和程度的最好方法是核磁共振成像（MRI）掃描。MRI機用電磁波而不是X射線顯示軟組織。這種檢查提供椎管的清晰圖像、顯示內部的神經是否受壓。MRI機對醫生感興趣的部位創建斷層圖像。這種檢查不需要造影或穿刺。

由於某些原因無法進行MRI檢查或MRI檢查結果不明確的情況下，或許需要一個CT掃描檢查。CT掃描是更詳細的X線，能夠讓您的醫生看到骨組織的層面。這種成像能顯示伸入脊柱佔據神經周圍空間的骨刺。

當涉及神經問題時，醫生可能會推薦你做腿或腳的肌電圖，肌電圖檢查神經的運動通路是否正常工作。運動電脈衝沿著神經向下傳導刺激肌肉。

醫生也可能通過體感誘發電位（SSEP）更精準的定位被擠壓神經的位置。SSEP用於測試神經感覺。這些感覺脈衝沿著神經走行，向身體傳達疼痛、溫度、觸覺。通過在神經走行區域的皮膚上安放的電極來記錄神經功能。

不是所有的椎管狹窄的原因都是退變引起。醫生用血液檢查測試來確定癥狀是否由其他情況引起，如關節炎或感染。

(李程 譯）

李程，男，德國柏林自由大學Charite醫學院在讀博士。德國華人醫學創新協會骨科學組組長、《現代醫藥衛生雜誌》專職審稿人、《中國醫學影像學雜誌》編輯、Annals of Joint雜誌section editor、中華醫學會骨科通訊員。

主要研究方向：假體關節感染、脊柱外科手術機器人。

聯繫方式：cheng.li@charite.de