醫療機構丟失、拒絕提供完整病歷需承擔什麼法律後果？

【剖析】

一、病歷及其法律作用

病歷，是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。就法律角度而言，病歷屬於書證，是《民事訴訟法》第六十三條規定的證據種類之一。病歷在醫療損害責任糾紛案件中病歷具有重要的作用，因醫療機構的診療行為是否存在過錯、過錯行為與患者的損害結果是否具有因果關係、過錯的參與度等重要訟爭事實均須依據對病歷的分析判斷得出。因此，病歷可謂是醫療訴訟的「證據之王」。

二、丟失、拒絕提供病歷的法律後果

《侵權責任法》第五十四條規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。該條規定明確了醫療侵權屬於一般侵權，即患方需要舉證證明全部侵權構成要件，具體表現為需要舉證證明：（一）診療行為違法（二）存在損害後果；（三）診療行為存在過錯；（四）過錯的診療行為與其患者的損害後果具有因果關係。

需要強調，《侵權責任法》第五十四條的規定被視為是對《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第四條第(八)項「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任」規定的否定。但是，《侵權責任法》第五十八條進一步規定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。亦即，在醫療訴訟過程中，假如醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料的，法院可以直接推定其診療行為具有過錯，並要求醫療機構舉證證明其診療行為不存在過錯。

有必要指出，法院推定的是醫療機構診療行為有過錯，但不能直接推定過錯診療行為與患者的損害後果具有因果關係。實務中，假如醫療機構可以提供完整病歷，則因果關係的舉證責任仍然需要由患方承擔。而患方承擔舉證責任在醫療損害責任糾紛中的具體表現為有申請鑒定之義務。如果醫療機構拒絕提供病歷或者提供的病歷不完整，則有可能導致鑒定機構無法進行鑒定。在此環節中，隱含了一個潛在的法律規則，即患方的舉證責任必須建立在醫療機構提供完整病歷的基礎之上。

根據《民事訴訟法》第六十四條規定：當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。這就是「誰主張，誰舉證」的舉證原則。而據《醫療機構病歷管理規定》第十條規定：門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。鑒於病歷由醫務人員書寫並且由醫療機構保管，部分門（急）診病歷除外。根據「證據距離原則」，法律要求證據持有一方負有提供證據的義務。這可以從《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第七十五條「有證據證明一方當事人持有證據無正當理由拒不提供，如果對方當事人主張該證據的內容不利於證據持有人，可以推定該主張成立」的規定中找到依據。

案例1中，醫療機構將患者在其處住院治療的部分病歷丟失，法院依據《侵權責任法》第五十八條第（二）項規定，推定醫療機構存在過錯。同時，對於原告王思瑜的損害，是否與被告婦幼保健院的醫療行為有關，因雙方對此存在嚴重分歧，需經醫療鑒定機構對本案的醫療損害的因果關係進行鑒定。而婦幼保健院將王思瑜在其處治療的部分病歷丟失，致使鑒定不能。案例2中，醫療機構經法院釋明後仍然拒絕提供病歷資料，導致無法進行鑒定。上述兩起案例中，患者申請鑒定的方式可以被認定為是承擔舉證責任的開始，之所以無法得出確切的意見，即舉證不能，是因醫療機構丟失、拒絕提供病歷所致，故法院判決醫療機構承擔敗訴後果。

綜上所述，假如醫療機構因丟失或者拒絕提供完整病歷，導致無法通過醫療損害鑒定的方式確定醫療侵權構成要件的，則其需要承擔行為意義上的舉證不能的法律後果。在此情況下，除非醫療機構可以提供證據證實患者的損害後果與其診療行為不存在因果關係，否則需要承擔敗訴的法律後果。而這種敗訴的後果通常是「完全敗訴」，因為法院根本不會考慮患者自身疾病的因素。因此，因病歷丟失、拒絕提供的法律後果需要引起醫療機構的重視。

【案例1】

案 情：原告王思瑜母親於2011年8月8日13時入住被告婦幼保健院，原告於同日晚8時出生，於2011年8月10日隨其母親出院，出院時，原告監護人並未發現異常癥狀。原告於2011年8月18日入住西平縣人民醫院檢查診療，診斷為：1.新生兒高膽紅素血症，膽紅素腦病，2.新生兒敗血症，3.頭皮血腫。2011年8月19日原告入住鄭州市兒童醫院檢查治療，診斷為：1.新生兒高膽紅素血症，2.新生兒高膽紅素血症性腦病（警告期），3.新生兒臍炎，4.頭皮血腫，5.先天性梅素，6.腦室出血。2012年6月9日原告入住鄭州大學第三附屬醫院治療，診斷為：1.腦性癱瘓（不隨意運動型），2.重度精神發育遲滯，3.急性支氣管炎。2013年4月至2013年11月在鄭州市第一按摩醫院接受康復治療，現原告仍在治療之中。因被告將原告在被告處住院治療的部分病歷丟失。根據原告的申請委託醫療鑒定機構對本案醫療損害的因果關係進行鑒定，無鑒定機構受理此申請。

一審法院認為：原告起訴被告醫療損害賠償，應當提供證據證明損害後果和被告的診療行為存在因果關係，在本案訴訟中原告申請鑒定，因被告對原告入院治療的病歷保管不善，部分病歷丟失，導致本案的醫療損害因果關係鑒定不能，應當推定被告存在過錯，應當承擔賠償責任。但原告於2011年8月10日在被告處出院時未發現有異常癥狀，事隔8天於2011年8月18日入住西平縣人民醫院才診斷為疑似「新生兒高膽紅素血症，膽紅素腦病」，8月19日在鄭州市兒童醫院進一步確診，從原告在被告處出院到原告確診，其間不排除原告監護人存在疏忽大意、貽誤治療的過錯，綜合以上情形，酌定被告對原告的損害後果承擔80%的賠償責任。

上訴人婦幼保健院上訴稱：1、王思瑜發病時間在出院後，與其醫療行為無關，不應定性為醫療損害賠償糾紛；2、王思瑜發生黃疸並造成損害系自身因素所致，非其醫療行為所致，本案無需啟動醫療鑒定程序；3、其丟失病歷不應推定其存在醫療過錯，原告的監護人將從其處複製且自行保管的病歷資料丟失，導致鑒定不能，原告也應承擔責任；4、原審判決其承擔80%的責任不當。請求撤銷原判，依法改判或發回重審。

被上訴人王思瑜辯稱：原審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。

二審審理查明的事實與原審法院判決認定的事實一致。

二審法院認為：本案雙方爭議的焦點為對王思瑜的損害，婦幼保健院是否應承擔賠償責任及承擔多大的責任。從雙方提交的證據看，王思瑜的母親張玉霞在婦幼保健院分娩後出院不久，王思瑜即被診斷為「新生兒高膽紅素血症，膽紅素腦病」等病症，造成嚴重損害的後果，對於王思瑜的損害，是否與婦幼保健院的醫療行為有關，因雙方對此存在嚴重分歧，需經醫療鑒定機構對本案的醫療損害的因果關係進行鑒定。而婦幼保健院將王思瑜在其處治療的部分病歷丟失，致使鑒定不能。根據《中華人民共和國侵權責任法》第58條第（二）項、第（三）項的規定，推定婦幼保健院有過錯。原審法院據此認定王思瑜的損害與婦幼保健院的醫療行為存在因果關係正確。關於責任劃分比例的問題，原審法院根據雙方的過錯程度，判決婦幼保健院承擔80%的責任，並無不當。對於婦幼保健院的上訴請求，不予支持。綜上，原審認定事實清楚，處理正確，應予維持。

【案例2】

案 情：原告張興全因患潰瘍性結腸炎，於2010年4月2日至5月16日和9月17日至10月14日，先後兩次入遼陽市中心醫院處肛腸科住院治療。2010年10月14日出院後，雙髖行走疼痛、跛行，經磁共振檢查和北京積水潭醫院專家會診，診斷為雙側股骨頭壞死（三期），其中左側已經塌陷。經北京法源司法科學證據鑒定中心鑒定，對患者的損害後果，遼陽市中心醫院承擔75%的賠償責任，原告承擔25%的責任。

遼陽市中心醫院在審理期間申請追加遼陽市第二人民醫院為本案被告，主張張興全因結腸炎於2010年3月22日至4月2日在該院住院治療。經追加遼陽市第二人民醫院後，該院對張興全於此期間在其處住院治療予以認可，但表示住院病歷部分丟失，無法提供完整病歷。追加被告後，遼陽市中心醫院對北京法源司法科學證據鑒定中心（京）法源司鑒（2011）第766號鑒定意見書申請補充鑒定，鑒定內容為：在張興全診療過程中，二院是否有過錯，二院的用藥與張興全股骨頭壞死是否有因果關係，對（京）法源司鑒（2011）臨鑒字第766號鑒定結論是否有影響。於2012年12月5日委託遼陽市中級人民法院技術處進行鑒定，2013年2月19日遼陽市中級人民法院技術處作出退鑒函，將委託退回，函中指出：「由於申請方遼陽市中心醫院在多次通知其鑒定的情況下，均不配合，故使鑒定無法進行。根據相關法律規定退回貴院，由你院依法處理。」遼陽市中心醫院主張系因遼陽市第二人民醫院未提供完整病歷，故未去鑒定。

一審法院認為：公民的生命健康權受法律保護。關於本案責任劃分問題，張興全因患潰瘍性結腸炎，分別到遼陽市第二人民醫院和遼陽市中心醫院治療，經鑒定遼陽市中心醫院對於張興全診療過程中存在過錯，遼陽市中心醫院的治療行為與張興全雙側股骨頭壞死存在因果關係，對於遼陽市第二人民醫院是否存在過錯雖沒有鑒定結論認定，但是遼陽市第二人民醫院提交的病例存在缺失，其未提供完整病例，經釋明遼陽市第二人民醫院至今未提供。根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定，醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料的推定該醫療機構存在過錯，故遼陽市第二人民醫院對於張興全的診療也存在過錯。

遼陽市第二人民醫院上訴稱：1、一審僅以上訴人部分病歷丟失這一過錯即認定上訴人承擔20%的賠償責任是錯誤的，沒有事實及法律依據；2、一審中上訴人提交的證據完全可以證明上訴人的治療過程和使用的藥物，其治療過程和用藥無過錯，不能造成股骨頭壞死；3、一審中被上訴人遼陽市中心醫院提出鑒定申請，申請對上訴人的用藥與張興全股骨頭壞死是否有因果關係進行鑒定。但由於遼陽市中心醫院的不配合，使鑒定無法進行，其鑒定申請被退回。沒有鑒定是遼陽市中心醫院的過錯，而不是上訴人的過錯。根據上訴人提供的證據，完全可以進行法醫司法的臨床鑒定。綜上，原審僅憑上訴人的部分病歷丟失即賦予20%的賠償認定，無事實及法律依據。

二審法院認為：上訴人遼陽市第二人民醫院經一審法院釋明，不能提供與本案糾紛有關的受害人張興全的完整病歷資料。依據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條的規定，可以推定，上訴人遼陽市第二人民醫院的診療行為，對張興全的損害結果存在過錯，原審判決對侵權責任人承擔賠償責任比例的分配得當，對張興全經濟損失數額計算準確。據此，駁回上訴，維持原判。