姜良鐸：辨治四時感冒的經驗

2010-04-16 07:05四時感冒，多指春夏秋冬四季，由氣候變化失常引起的外感疾病。四時非節之氣稱為邪氣，人感之容易發病。非節之氣，包括風、寒、熱、暑、濕、燥六淫之邪，一旦肆虐，侵襲人體，衛外功能不能調節應變，則易感受發病;或因起居不當，寒溫失調及勞累過度，以致肌腠不密，外邪易入侵而發病。姜良鐸教授是北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師，擅治各種發熱性疾病及內科疑難雜症。他認為，感冒在臨床一般被認為是常見的輕淺外感疾病，屬於小恙，無研究必要。其實恰恰相反，如果臨床不能合理辨證施治，只用幾種中成藥應付，往往會使感冒加重，而釀成大疾。「萬病皆從感冒起，感冒不治可成癆」。四時感冒屬於現代醫學「普通感冒」範疇，其癥狀及體征較流行性感冒輕，臨床應及早檢查，做好與其他急性傳染病初期癥狀鑒別，明確診斷，早期治療。春季風熱外襲，利在宣透風熱表證 春季風氣當令，風熱為病，邪從上受，多從口鼻或皮毛侵入機體而發病。風為陽邪，其性開泄，升散向上，易侵襲衛表。症見頭暈頭痛，汗出惡風，周身酸楚，鼻塞流涕。風熱自鼻入，舍於肺，肺失宣降，則見氣上逆而咳，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。此為病邪在衛表，屬手太陰，法當辛涼解表，疏風透熱。藥用：金銀花、連翹、荊芥、豆豉、薄荷、牛蒡子、竹葉、甘草、蘆根。方中薄荷、豆豉辛涼解表，伍以荊芥，以加強疏風祛邪之功;銀花、連翹、竹葉，以清熱解毒，透邪外達;牛蒡子、桔梗，宣肺止咳，散結利咽;蘆根、甘草甘淡生津;合而成為治邪犯肺衛的宣肺透邪，清解表熱的主方。咳嗽較重者加杏仁、浙貝母、白前。鼻衄者去荊芥、豆豉，加白茅根、桑白皮、梔子炭。高熱有汗時，可去辛散之荊芥，倍銀花、連翹量，加梔子以清熱。項腫咽痛者加板藍根、玄參、馬勃，以清熱利咽。惡寒頭痛較重而少汗者略佐少量羌活、蘇葉、蔥白，以助荊芥散寒發汗，以微汗寒解為度。夾濕者加滑石、蘆根、通草。「風者，百病之長也」。風多兼邪，性動而不居，四季皆有。風邪為六淫之中最常見最易傷人之邪，且常為外邪致病的先導，其他病邪易依附侵襲人體。故臨床根據風邪兼夾的情況，兼寒者可加入溫散寒邪之品;兼暑熱者可加入清熱解暑之味;兼濕者可加入芳香化濕之葯……審時度勢，靈活用藥，合理配備藥量。病在衛表，應在辛涼劑中加重銀花、連翹解毒透邪之味，截斷外邪內傳。夏季暑濕纏綿，宜於宣化暑熱表證 暑為夏令之氣，暑為陽熱之邪。《素問》說：「先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑」。暑為夏季火熱之氣所化。暑病只有外感，並無內生。暑邪傷人多出現陽熱亢盛的一系列臨床癥狀，如發熱汗出，或汗出不暢，頭暈頭痛，背部惡寒，口渴不多飲，胸悶心煩，小便短黃，舌質紅，苔薄或淡黃，脈濡或浮數。法當宣氣透表，清熱化濕。藥用：香薷、金銀花、連翹、扁豆花、厚朴。方中香薷、扁豆花、厚朴化濕和中，達表清暑;銀花、連翹辛涼透表，祛暑清熱。表邪重者去金銀花、連翹加青蒿以加強祛暑解表之功。胸悶較重者加佩蘭、白蔻，以芳香化濁。汗多去香薷，加荷葉、西瓜翠衣，以清熱解暑。熱重心煩者加黃連、竹葉，以清解在內之鬱熱。口渴甚者加麥冬、知母，以清熱生津。舌苔厚噯腐，食積內停者加焦三仙，以消食積。暑重濕輕上阻於肺者加薄荷、佩蘭、荷葉、黃芩、枇杷葉、前胡、杏仁、益元散清解暑熱，化濕宣肺。濕熱表證 濕為長夏之氣，濕邪為病，長夏居多。天之暑熱下迫，地之濕氣上蒸，人在其中，最易感受濕熱之邪。症見身熱，惡寒，兩足獨冷，頭部悶痛，肢體倦怠，周身重痛，胸痞脘悶，口黏乏味;渴不欲飲，小便短黃，面色微赤，舌苔白膩，脈濡緩。法當芳香化濁，宣氣透表。藥用：藿香、佩蘭、荷葉、蘇葉、青蒿、大腹皮、茯苓皮、法半夏、陳皮、厚朴、金銀花、竹葉、豆豉。本方為藿香正氣散化裁而來，藿香正氣散為治療寒濕郁阻表裡的通用方。這裡用以治濕熱表證，故去姜、術、桔、芷的溫燥表散;甘草、大棗的甘補滋膩。而加佩蘭、青蒿、荷葉、豆豉、銀花、竹葉，芳化清透，開氣化濁，除悶和胃。暑熱無汗者加香薷，解表祛暑而化濕。有汗口渴者加蘆根、滑石、甘草，清熱利濕。濕重者加杏仁、苡仁、茵陳，化氣除濕。熱重者加山梔子、黃芩，燥濕清熱。痞滿較重者加枳殼、白蔻，開氣除滿。嘔逆較重者加竹茹、倍半夏，以和胃降逆而止嘔。有積滯者可加焦三仙，化食消積。小便短赤者加通草、六一散，以清熱利濕。秋季燥邪乾澀，法當辛潤燥熱表證 燥為秋季之氣，其氣清肅，其性乾燥。燥易傷肺，症見發熱頭痛，咽干口燥，乾咳無痰，或痰中帶血，鼻干無涕，舌質干紅，舌苔少津，脈細數。法當辛涼清熱，甘寒潤燥。藥用：桑葉、枇杷葉、杏仁、象貝母、金銀花、牛蒡子、沙參、麥門冬、梔子、豆豉、梨皮、石膏。燥熱外襲，病在肺衛，肺陰受損所致。方中桑葉清宣燥熱，《本草經疏》云：「桑葉，甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相合，故下氣而益陰」。杏仁苦辛溫潤，宣利肺氣，《醫學啟源》曰：「杏仁除肺中燥，治風燥在於膈」。二葯共為主葯。桑葉、石膏、銀花、豆豉四葯辛涼，宣肺疏表，得梔子皮以清上焦燥熱;用牛蒡子、杏仁之辛潤，宣肺利氣;配象貝母、枇杷葉以止咳化痰;沙參、麥門冬、梨皮清涼生津，養陰潤燥。共奏辛涼宣肺，清潤燥熱之效。咽喉腫痛者加山豆根、蟬衣，以清利咽喉。口渴較甚者加蘆根、麥冬，以潤燥生津。咳痰黃稠者加前胡、瓜蔞，止咳祛痰。鼻衄者加白茅根、側柏葉、桑白皮清肺止衄。痰中帶血絲者，為燥傷肺絡，當選清燥救肺湯加減化裁，以清肺潤燥。涼燥表證 深秋之時，其氣已寒，燥邪與寒氣相合。燥氣本為陰邪，兼受寒氣為病者，發為涼燥。症見發熱惡寒無汗，頭痛鼻塞聲重，咳嗽無痰，唇舌淡紅，舌苔薄白，脈細。法當輕宣涼燥，宣肺化痰。藥用：蘇葉、前胡、杏仁、桔梗、枳殼、茯苓、半夏、陳皮、甘草、生薑、大棗。寒燥外襲，肺氣不宣。方中杏仁苦溫而潤，肅肺止咳除痰。蘇葉辛溫，微發其汗，使涼燥從表而解。二葯為君;前胡、桔梗、枳殼宣降肺氣;茯苓、半夏、陳皮、甘草理氣化痰止咳;姜、棗調和營衛。諸葯相伍，使表解，燥潤，氣暢，痰消。本方配伍符合《素問》所說「燥淫於內，治以苦溫，佐以甘辛」之旨。惡寒重者加蔥白、淡豆豉以解表。頭痛較甚者加僵蠶、蔓荊子、川芎以祛風止痛。咳嗽痰多，或有痰飲者，可重用半夏、陳皮、茯苓、或加紫菀以溫潤化痰。咽痛者加射干、板藍根。口乾者加天花粉、麥冬。煩熱者加知母、生石膏。胸脅滿者加炒枳實、竹茹。有食滯者加焦山楂、炒麥芽。冬季風寒外襲，重用解表風寒表證 寒為冬季主氣，為陰邪，易傷人陽氣。症見惡寒發熱，無汗，鼻塞流清涕，頭痛項強，骨節疼痛，喉癢咳嗽，痰稀色白，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊數。治宜辛溫解表，宣肺止咳，這是根據《素問》「其有邪者漬形以為汗，其在皮者，汗而發之」。藥用：荊芥、防風、紫蘇、羌活、獨活、川芎、柴胡、前胡、枳殼、茯苓、甘草。外感風寒，邪客肌表，正邪相爭，邪不外泄所致。方中荊芥、防風、紫蘇辛溫散寒，發汗解表;羌活、獨活表散風寒，通治一身上下之風寒濕邪;柴胡解肌退熱;川芎行血祛風;枳殼降氣，桔梗開肺，前胡祛痰，配茯苓宣肺理氣除痰濕，化痰止咳;甘草調和諸葯。表寒重者加麻黃、桂枝以加強辛溫散寒之力。風寒挾濕者加蒼朮、白芷。冬季感風寒輕者，頭痛身痛不甚，惡寒發熱，鼻塞聲重，咳嗽吐稀痰，胸膈滿悶，可選用華蓋散。暴寒傷肺，鼻塞聲重，咳嗽多痰，胸滿氣短，宜三拗湯。外寒內火，咳嗽微喘者，用麻杏石甘湯。外感風寒，內有寒飲，胸滿喘嗽者，宜小青龍湯，兼煩熱者加生石膏。臨床辨治有內傷基礎的四時感冒，姜良鐸認為應注重以下幾方面：一是處理好祛表邪與調內傷的辨證關係，扶正與祛邪並用，應針對不同的內傷基礎和外感之邪，採取相應的治療法則。二是體虛者宜扶正達邪，如使用助陽解表法、益氣解表、養陰解表法、養血解表法等。三是邪實有形者配以化痰散結，消積導滯，使邪無留連，消除內外相感之虞。四是邪實無形者瀉火導赤或平肝熄風，行氣解郁，令臟氣調和，邪祛正安。由於內傷基礎，此類患者大多脾胃虛弱，納運失司。用藥應兼顧胃氣，脾胃健則氣血生化有源，氣血充盈則正氣足。
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