門診病曆書寫（上）

今天跟大家講一講病曆書寫，病歷是患者就診過程的記錄，同時也是臨床辨證的依據，病曆書寫的好壞可以看出醫生的職業操守、技術業務業務，甚至可以看出醫生的醫德。

我們先看一個你們自己寫的病歷。

於某某女 39歲

主訴：月經後期5月

現病史：患者月經初潮13歲，平素月經周期規律，周期29天，5月前無明顯誘因出現月經後期，前4月月經周期為36-41天，第5月周期60天，末次月經2017年6月11日，行經4-5天，經量少，色暗紅，有血塊，腰部酸痛，雙側乳房脹痛，無小腹冷痛，予口服益母草顆粒、調經丸、醋酸甲羥孕酮片治療後陰部瘙癢疼痛。2月前體檢，診為「宮頸糜爛，陰道炎」，未予治療。刻下：睏倦乏力，少氣懶言，從坐位到立位時腰部疼痛。帶下量多，色白，質稠，無異味。時有口乾喜冷飲，口中有異味，無口苦，口中黏膩。無自汗、太息、四末不溫。無盜汗、手足心熱。平素情緒時有急躁易怒。無畏風、畏寒、畏熱。納可。眠安，無入睡困難，時有眠淺易醒，醒後不易復睡，無多夢。晨起睏倦乏力。大便一日一次，質軟成形，排便不費力，排便時間不長，便質不粘，無臭穢。小便可，無尿頻，無尿急，時有尿痛，無尿等待，無尿餘瀝。

既往史：否認慢性疾病時。否認食物及藥物過敏史。否認傳染病史。

體格檢查：舌體胖大伴齒痕，邊有裂紋，舌紅，剝苔。脈弦滑。

首先要看患者的的年齡，性別。如果是女性，除了就診疾病，必問經帶胎產情況。尤其是臨床當中，遇到育齡期婦女，一定要問經帶胎產，這是必須的。還要看年齡，八十歲老年患者或七歲的小女孩了，問月經沒有意義。前兩天執業醫師實踐技能考試監考的時候有這麼道題，7歲的小女孩，以「皰疹、水泡3天」就診，題目的要求是圍繞主訴問病史。考生說「問問有沒有高血壓、高血脂？」這是把知識學的太機械了。高血壓、高血脂是中老年患者的疾病，雖然現在有年輕化的的趨勢，但是7歲小女孩，問這些就是多此一舉。另外一個，育齡期的婦女，現在人的觀念和過去不一樣，歲數大不結婚的很多，30多歲的也要問一下結婚了沒有。前些年某個醫院出過一件事，一個37歲的女性到婦科看病，醫生沒問患者是否結婚了，就給做內診，這個患者是處女，結果出現了醫療糾紛，最後被告了，醫院賠了錢。這就是醫生沒有詳細問診，想當然的認為37歲的女性應該結婚了，檢查時也沒注意，婦科大夫應該能看出來是不是處女。為什麼這個我特別注意，因為大學實習的時候，一個32歲的女性患者，我的帶教女老師問一句，幾個孩子了？患者說一句說：我沒結婚呢。弄得老師挺不好意思，說實在對不起。臨床當中，大家千萬注意。你看我有的時候，問30多歲女患者，結婚了嗎？結婚的和沒結婚的接下來要問的內容不一樣？

現在回頭看這份病歷，這個病人是個女性患者。她是以婦科病來就診的。主訴是月經後期5個月。婦科病歷大家要注意，如果是以月經為主的，首先要寫月經初潮，包括初潮年齡，月經規律與否。如果月經一直不規律，就仔細描述一下。如果月經一直規律，這時候你再寫5個月以前出現這種情況的誘因，如果是以月經病就診的，月經史我不建議寫到後面。必須記住一條，每一個疾病都有它的病因，問診的第一條必須發病的原因、誘因，這是必須問的。什麼是現病史？現病史指得病到就診這一段的病情變化，這五個月的病情變化、診治經過，必須問清，不問清，你後面你就沒法寫。包括到哪個醫院檢查、診斷結果，行西醫治療或者中藥治療，服了什麼葯，結果如何，就可以了。有的年輕醫生寫到什麼程度呢？連繫統回顧都寫了，住院大病歷必須的，門診病歷大可不必。假如一個高血壓患者，服什麼什麼葯，效果如何就行了，具體用量、服法不用寫。主要原因是，第一，你沒有時間。第二，沒有意義。

寫了從得病到就診情況粗略記就可以了。最主要的是刻下症，刻下症是就診時候的情況。首先要圍繞著主訴詳細問診。為什麼說你前面不用寫那麼細？因為刻下症裡面要仔細描述，月經後期5個月，包括末次月經時間、月經周期、經期幾天，圍繞月經後期去問診；除了經期幾天以外，如果月經後期，周期肯定不正常的。周期正常的周期是28加減3到5天。提前5天就是月經提前了，超過28加5天，那就錯後了。人們一直認為月經應該是30天，為什麼叫月經？是跟月亮相關的，以陰曆的月份為主，28天，不是30天，有人說，我正好跟陽曆的月頂月，也屬正常。上次和大家說過一個問題，現在婦科的認識跟古人是不完全一樣的，現在把好多正常的月經給打亂了。月經應該按月而來，那是大多數人。但是臨床當中有的女性從初潮月經周期就兩個月，並且非常規律，有人認為不正常，其實這是正常的，中醫稱之為「並月」。我曾見過一個人月經周期固定45天，問我用不用治療，我說不用治療，如果治療周期就亂了，能排卵能懷孕，是正常的。還有「季經」，就一個季度來一次，也是正常的。還有「隔年」,一年行經一次，如果能懷孕能排卵，子宮內膜激素水平都正常，也是沒有問題的。臨床中最難的中醫婦科裡面有個「暗經」，暗經的人不是真正的沒有月經，只是每個月沒有經血，但是有經期的一些癥狀，如乳房脹痛、帶下量多，鼻衄等，臨床中我只見過一例，遇到這種情況，首先要查她的激素水平，超聲檢查子宮附件，甚至有的要查她的垂體，如果都沒有問題，大可不必治療，即使治療也不一定能來月經。一般的暗經的病人本身就有排卵，還能生孩子。臨床中婦科這些知識要知道。還跟大家說一條，就是如果女性到了15歲不來月經，建議到婦科檢查，以排除五不女的情況。

前面說了月經周期多少天，正常經期是3-7天，超過7天或少於3天，就是經期延長或經期縮短；經血量正常是多少？各個教科書也好，實用婦科學也好，說的量不一樣，有一個範圍。正常的一個月經是60-100ml，有的說90-150ml。如果是150ml就太多了。假如經期5天，每天30ml，女同胞是受不了的。

下面要問經血的顏色，月經血色淡或暗要寫清楚，伴隨著經血是粘稠抑或稀薄也要問；再問有沒有血塊，大家注意還要問一項，現在很少有人去問，就是經血的氣味，經血是臭的還是腥的，還是沒有什麼味兒的。如果是臭的肯定是有熱；如果腥的，肯定是寒邪；正常的是沒有什麼氣味的。經血的量、質、色、塊、味問完了。還有一個問題需要問，就是經血排出痛快還是不痛快，只要有滯有瘀的排著就不痛快，沒滯沒瘀的排著就痛快。

月經部分都問完了，就該問伴隨癥狀了。伴隨癥狀包括哪些呢？先問有沒有痛經，不要問完有沒有痛經就不問了。如果沒痛經那就好辦。如果有痛經，就要問疼痛的部位、性質，加重或緩解的因素，小腹有沒有涼、墜、脹。疼痛的性質是脹痛、刺痛、隱痛，還是墜痛，喜按還是拒按。這樣辨證的時候就有依據。痛經除了腹痛以外還有腰痛、頭痛，腰痛比頭痛的要多，也要問疼痛的部位、性質；伴隨的有沒有乳房脹痛，乳房脹痛在痛經裡面問的時候，可以問她有沒有乳房脹痛，經前、經期還是經後。如果乳癖的患者，就是乳腺增生的病人，就不能僅問乳房脹痛了，要問是乳房痛還是乳頭痛，因為乳癖患者要辨經的。痛經的患者，直接問是不是有乳房脹痛就可以了。有患者說乳房腫痛，醫生就把乳房脹痛和問乳腺增生的乳房脹痛一樣細緻，用不著，現在月經後期是最主要的，乳房脹痛只是兼症。要抓住主症。其他的伴隨癥狀呢？既然月經後期，臨床之中有哪幾種證型啊？首先一個腎虛，就要問問腰酸腿軟，頭暈耳鳴；氣血不足，要問有沒有乏力、頭暈、心悸等；其次血寒，要問有沒有小腹冷痛拒按，得熱痛減，畏寒肢冷等；還有血瘀，這在問經血顏色、血塊和腹痛的時候已經問了；還有一個痰濕，問問有沒有頭暈，心悸氣短，脘悶噁心等。

經常在病歷中看見惡寒一詞，但事實上應該是畏寒。畏寒和惡寒是不一樣的，惡寒和畏寒的區別是啥？反映什麼病機病性?畏寒是內生寒邪，屬於陽氣不足，得衣被而寒減；惡寒是外邪侵襲，覆衣被而寒不減，多與發熱並見，二者一內一外，不可混淆。一般的經期延長，問發熱惡寒沒有意義。月經病裡面只有一個病要問是否發熱惡寒，就是熱入血室（相當於子宮內膜炎），寒熱往來，小柴胡湯證。除了問月經以外，還要問帶下量、質、色、味，這四方面必須問清楚。

再問就是婦科以外的兼症，睡眠怎麼樣啊？這是常規的，必須問的，這種情況的睡眠，不要像跟問失眠的時候那麼細。有的是睡眠不太好，經期的時候睡不好，是血虛，心神失養。飲食二便必問，有人來月經的時候腹瀉，屬經行腹瀉，這對辨證治療有意義。還有一些需要問的在「無證可辨如何辨」里已經講過了。

還有既往史、家族史、個人生活史和過敏史，育齡期婦女，結婚的，要問胎產史。用不用問吸煙飲酒史？看這病和抽煙喝酒有沒有關係，跟煙酒有關係的就問，跟煙酒無關的大可不問。還應該問患者的職業，因為有一些疾病跟職業有關，如果跟這個病有關係，可以寫裡面，長期從事什麼工作，比如說下肢靜脈曲張，跟職業有直接關係，就要問什麼職業，是不是長期站立的、長期蹲位工作，蹲位的人比站位的人更容易得靜脈曲張。長期蹲著工作的焊工，靜脈迴流更慢，這就跟他的職業有關係。現病史這塊就寫：患者長期從事什麼工作，無形當中把病因寫出來了。

不管男性、女性患者，如果懷疑性病，要問冶遊史，有一部分性病，不見得患者本人有冶遊史，可能他愛人有冶遊史，這都要問到，因為這些疾病要夫妻同時治的，比如說滴蟲性陰道炎，黴菌性陰道炎，性病，都要夫妻同時治的。

臨床當中要注意，如果是女性，只要是她月經既往正常，無明顯因素導致停經超過5天的，要懷疑是否懷孕的問題，病人否認了，在病歷里寫上「患者否認懷孕」，在我的隨記小本上記著，未婚及孀居女性，停經亦應疑懷孕。記錄著我看過的四個病人，第一位未婚，月經一直正常，就診時月經過了10天未潮，脈有滑像，不是特別典型，追問一句「有對象了嗎？」她說「有了。」化驗懷孕了。如果患者說未婚就不問了，可能就不會考慮懷孕的事。第二個是個離異的，就診時停經35天，否認懷孕，開了調經的中成藥，一周後複診時月經仍未至，脈滑象很明顯，仍然懷疑懷孕，仔細詢問，患者自己承認了，化驗證實懷孕。第三個是以嘔吐就診的患者，由其他人陪同就診，嘔吐較重，排除了其他因素，脈象特別滑，月經怎麼樣，她說過去經期非常准，但已經過了13天仍未來潮，根據患者的癥狀、脈象懷疑是懷孕了，陪診的人說不可能，她跟老公打架，兩年沒一起住了，不可能懷孕。過兩天，陪診的人說了「是懷孕了」。所以臨床當中這些情況，問的仔細一點，避免誤診，延誤病情。

十問歌中云：「兒問父兄麻痘病」。小孩要問疫苗接種史，現在小孩經常出現一些傳染病，有的接種了疫苗不該得，可以考慮不是該病，有一些孩子是偏遠農村的，根本不接種疫苗，或者不樂意接種，要問接種過啥疫苗，對小兒傳染病的診斷是非常有益的。前兩天有人說：問問小孩有沒有天花，天花全世界絕種了，世界上唯一一份天花菌種是在幾年前銷毀了，你問天花有什麼用？有一些疾病要問父母是不是有患同樣的疾病，過敏性鼻炎、濕疹的患兒如果其父母患濕疹或過敏性鼻炎，孩子得該病的概率就比一般的小孩就大得多，中醫認為此二病跟稟賦有關；也就是說這兩個病有遺傳傾向，但是西醫還沒有找到遺傳基因，所以西醫不承認遺傳。

以上講的是現病史，下一步就是檢查。中醫講望聞問切，望診、問診主要體現在現病史，聞診包括聞氣味、聲音，也應該寫在現病史中，如口腔里氣味、體味重的都要寫上。切診包括切脈、切肌膚、切腧穴、切腹等，腹診是切診裡面一個特殊方法，教科書里沒有腹診內容。切腧穴是非常主要的，好多疾病在特定穴都有相應的反應點，在講腧穴的時候都講過，臨床當中要學會切腧穴，切脈、切肌膚就不多說了。然後是影像學診斷，各種理化檢查，異常指標都要記在病歷上，跟疾病相關的正常指標也要記錄。

如果按照我今天給大家講的病歷，自己去看你的病歷，是不是很快就能辨證出來。

現在分析你們寫的病歷。主訴部分沒有問題，寫出了主要癥狀及時間。現病史中不必寫患者二字，寫出了月經史，包括初潮年齡、月經周期、經期，本病患病時間、誘因，末次月經，經血的量、色，伴隨癥狀，診斷、治療經過及結果，都很全面。刻下症寫的也不錯，十問歌的內容基本問全了，主要癥狀跟有鑒別意義的陰性癥狀都羅列了出來。但是睡眠部分有點小問題，既然「眠安」，又有「眠淺易醒，醒後不易復睡」，應該去掉「眠安」二字；既往史中沒有問胎產史，體格檢查寫的也可以。

總體來說，此份門診病歷還是蠻不錯的。