解密外台茯苓飲

作者：馬家駒

編輯：李邦源

·外台茯苓飲主治病證應以太陰病里有水飲、水氣鬱結為主。癥狀表現為胃脘脹滿不適，胸悶氣短，咳痰喘等。

·外台茯苓飲在呼吸系統中多有應用機會，尤其在慢性咳痰喘穩定期的調治，其較一般溫補方劑等更勝一籌，蘊含著後世的健脾補虛、溫中祛飲、調暢氣機、肺脾同調、培土生金等治法。

【病案舉隅】

杜某，女，30歲。主因反覆咳嗽5年，於2017年初就診。

咳嗽，活動後痰多色白，咽部異物感，口中和，既往便秘，甚則5~6日一行，腹涼，脈沉弱，舌淡苔白膩。六經辨證考慮屬於太陰病，水飲內停，痰氣互結。

給予半夏厚朴湯加減。處方：

紫蘇梗15克，厚朴10克，茯苓30克

姜半夏15克，當歸10克，川芎10克

白芍15克，生白朮30克，澤瀉15克

蘇葉10克，党參10克，枇杷葉10克

生薑三片。7劑，水煎服。

二診：服藥後咳嗽減輕，痰量減少，便秘改善。上方加入乾薑6克，生黃芪15克增強溫中補虛力度。7劑，水煎服。

後因患者是外地人，需要返鄉治療，遂調整處方為外台茯苓飲加減：

党參10克，生白朮30克，茯苓15克

陳皮15克，枳實6克，姜半夏10克

荊芥10克，炙甘草6克，焦三仙15克

生薑三片。7劑，水煎服。

服藥1周後，訴咳嗽較前明顯減輕，以偶有欲清利咽部感覺而咳為表現，痰白量少而易咯出。咽部異物感已消失。納食可，大便2日一行，小便可。發來舌苔照片，仍舌淡苔薄白略膩。囑上方去荊芥，加蘇葉6克，蘇梗10克，佩蘭10克。煎煮時加入生薑三大片。繼續服用調理。後來患者電話告知，癥狀大為改善，身體狀況良好。

【分析討論】

方葯組成

外台茯苓飲出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》附方，條文曰：「治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。」方葯組成為：茯苓、人蔘、白朮各三兩，枳實二兩，橘皮二兩半，生薑四兩。

六經辨證來看，外台茯苓飲屬於太陰病。太陰病病機為里虛寒，機體功能下降而水液代謝敷布失常，停聚於心胸中而成痰飲水濕，阻礙胸中氣機，影響肺氣宣降，而表現為咳痰喘等呼吸系統常見癥狀。痰飲水濕與呼吸系統咳痰喘等主症密切相關，外台茯苓飲在呼吸系統咳痰喘治療中也多有應用。

主治病證

外台茯苓飲主治病證應以太陰病里有水飲、水氣鬱結為主。癥狀表現為胃脘脹滿不適，胸悶氣短，咳痰喘等。正如條文中所謂「心胸間虛，氣滿不能食」，病因在於「心胸中有停痰宿水」，所以治法為「消痰氣」，條文雖然簡約，但病因、病機、治法一應俱全，值得細細體會。太陰病本質為里虛寒證，治療當溫中為主。正如《傷寒論》277條曰：「自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。」從外台茯苓飲方葯分析來看，參術苓健脾利濕，為四君子湯義；枳實、橘皮行氣運脾，生薑辛溫開胃健脾，符合「當溫之」的治法。方中含有異功散方義，在健脾的基礎上注重脾胃氣機的流通，生薑、陳皮、枳實行氣開郁，調達脾胃氣機。

方葯治法

外台茯苓飲可拆方分為兩組，一者參術苓為主，一者以橘枳姜為主。其中參術苓，是最常用溫中補虛的藥物，加入甘草即為後世名方四君子湯。而橘枳姜亦是仲景常用藥物。方中含有如《金匱要略》的枳術湯、橘皮湯、橘枳薑湯等方。

枳實、白朮合用為枳術湯，出自《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》：「心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。」方中枳實七枚，白朮二兩。枳實除結去滿，白朮補虛逐飲利水，治水氣互結盤踞心下，心下堅滿者。橘皮、枳實、生薑合用為橘枳薑湯，出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》：「胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。」方葯：橘皮一斤，枳實三兩，生薑半斤。橘枳薑湯溫中行氣化飲，故治療水飲內停所致的胸痹、氣塞、短氣等。

痰飲水濕的產生歸於太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。後世「肺為儲痰之器，脾為生痰之源」，即是此意。故仲景有曰：「病痰飲者當以溫葯和之。」此說法體現了痰飲水濕本為陰證，故當溫葯和之，以小半夏加茯苓湯、苓桂術甘湯等為代表方。張元素將枳術湯易湯為丸，李東垣更多有發揮，在《內外傷辨惑論》中有橘皮枳術丸等，其方後注曰：「夫內傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣……此能用食葯者也。此葯久久益胃氣，令人不復致傷也。」臨床治療痰飲水濕證，需要標本兼治，肺脾同調。既要祛除痰飲水濕的有形之邪，還要恢復人體機能，杜絕其產生的內環境，達到標本兼治的治療目的。所以，外台茯苓飲在參術苓健運基礎上，橘枳姜行氣祛飲，合用則攻補兼施，較單純溫中健脾或攻逐水飲更符合治療實際。

臨床應用要點

本方中陳皮藥量適當偏大。

因太陰病里虛寒為痰飲水濕生成的病理基礎，因此祛除水飲需以溫中運化，恢復機體功能為主，這也是後世祛濕多以調脾為核心緣故。陳皮性味溫和，兼以行氣除滿，故而在橘枳薑湯中用量最重為一斤。所以，外台茯苓飲中，經方名家馮世綸教授強調橘皮量可適當增大，臨床常用15~30克而療效明顯。

關於方中白朮、蒼朮的選擇應用。

在仲景年代，術並不分白朮、蒼朮。後世才有白朮、蒼朮的區別。《本經》云：「術味苦溫，主風寒濕痹。」在濕象明顯時，多用蒼朮，如九味羌活湯、白虎加蒼朮湯等。所以在本方應用時，如痰飲水濕明顯者，多用蒼朮替代白朮。

重視方中生薑。

一般用藥，醫者多視生薑、大棗、甘草為調和之葯，可有可無，並不重視。但在痰飲水濕治療中，生薑辛溫祛飲為主力，且原方中生薑四兩用量最大。故對於太陰病痰飲水濕證時，生薑用藥不可或缺，需要重視。

注意攻補比例

外台茯苓飲雖然為攻補兼施治法，但臨床運用本方需要重視方中攻補的比例，參術苓為補，橘枳姜為攻，根據虛實比例動態調整。當仿照後世枳術丸比例，如補多則多用參術苓，攻多則多用橘枳姜，達到標本兼治，更加看重遠期療效。

總之，外台茯苓飲在呼吸系統中多有應用機會，尤其在慢性咳痰喘穩定期的調治，其較一般溫補方劑等更勝一籌，蘊含著後世的健脾補虛、溫中祛飲、調暢氣機、肺脾同調、培土生金等治法，值得臨床細細體悟。

摘自《中國中醫藥報》

2017-03-09

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