火神派談《傷寒論·少陰篇》學習體會

昆明市中醫院 吳榮祖 主任醫師 大家好！剛剛我在下面有人問我對黃連類方的研究，我也跟黃煌老師討論了，我覺得全國各地對傷寒經方的研究眾多，從地域上看，北方的川恆派更多地從三陽證裡面論述，我覺得特別精、特別細，到西南、尤其是雲南經方派的理論，多從三陰證來研究，所以就帶出了扶陽學派，特別是重用附子，李可被稱為附子先生或被稱為火神派，那麼今天我給大家介紹的主要是我學習《傷寒論?少陰篇》的一些體會，給大家說說對火神派（附子派、扶陽派）的來源，我們把它搞清楚後，你就會覺得用附子其實並不神秘，它有根有據、來源又是什麼？無論是吳佩衡先生、李可先生，他們都是經方大師，所以說吳佩衡先生寫了一本書《十大主證》就把《傷寒論》裡面的十大藥物，其中包括黃連作為研究的對象。今天我想把扶陽的脈路，聯繫到《傷寒論》裡面去好好的思考。因為今天我不是給大家講具體的用方，例如附子用量多少，為什麼100g、200g等在扶陽論壇上所討論的在劑量上講究，固然劑量也很重要，但是更重要的是理。把理講通了，劑量跟隨患者體質調理，很有發揮的餘地，所以附子有人用五錢處理小病，有的老師用附子200g、300g處理大病，所以今天的講座就不再過多地在劑量上作過多的研究，結合我之前在三陰理論上的一些說法，那麼今天我們就講理。《傷寒論少陰病》與扶陽派有什麼的關係，大家也跟我想想，要不跟李老學學，我覺得還是要學習根，把根搞清楚了，你就是張附子、王附子了。下面我們開始。今天講課的內容是《傷寒論?少陰篇》我的學習體會，這也提及讀經典、做臨床的問題。一起來介紹，我這個課打算從七個方面來講解，由於時間的關係，我就盡量地完成。第一個是《內經》六經氣化、標本中氣與《傷寒論》的關係；第二個是少陰經主氣及傳變規律；第三個是六經開合樞；第四個是人體陽氣的易損性和少陰寒化證；第五個是臨證三陰寒化證之救治首重少陰；在重的病裡面，三陰寒化證是要重點抓住的；第六個是病案舉隅；第七個是讀經典、做臨床第一人—東漢·張仲景。先說說，本課件中所收受錄之《傷寒論》條文均引自「明，趙開美校制的宋本《傷寒論》」。因為在第一節課的時候我們錢超塵老師就講述了各種版本的不同。一、從氣化的角度：《內經》六經氣化、標本中氣與《傷寒論》的關係；我祖父非常重視氣化的研究，可能有些條文我們大家一起來複習複習，可能有一些內容我不會再詳講，請大家回去再查閱一些相關的資料，提供自己的知識。六經主氣以及標本關係，我準備分幾點論說：第一點是六經氣化與人體內環境的穩定；大家知道，我們中醫很強調天人相應。中醫的研究有個最大的特點，就是視野特別的寬廣，它不單純從人體局部的研究，而是把人放到整體、天地間去研究，這是是中醫最重要的部分。要把中醫學好，不能丟棄這個，仲景也是這樣研究的。所以我們在這裡要採取天地人三才研究，我把它稱為「天地人三才立體思維」。學中醫就要有這種「仰則觀象於天，俯則觀法於地，縱觀人事，然後進行取象比類，以類萬物之情。」這就像剛才老師舉例，人若出現口吐白沫、胃脘部嘈雜，可用了桂附理中湯，效果好了，為什麼？這挺有意思，還有現在的全息理論，其實是講對自然之象的研究、整體的研究，這對我們有所啟示。那麼從中醫的整體觀和天人合一觀，我們可以從《易經》裡面的一段話，：「古者包羲氏之王天下也，觀之事，與地之宜，仰則觀象於天，俯則觀法於地，近取諸身，遠取諸物，於是作八卦，以通神明之德，以類萬物之情。」這就說我們中醫，我第一次到法國去，在想會不會跟法國人長得不同？他們皮膚白白的、鼻子高高的、唇厚厚的，會不會是陰虛陽燥？結果到法國一看，完全是跟想法相反。我看的病人，其中58%我都用附子，而且效果不錯，法國病人還來昆明找我看病，而且挂號費還挺貴的。所以說中醫的天人合一整體觀在《易經》時便開始提倡，就開始用這種方法學來研究醫學。我們的第一部醫學專著《黃帝內經》裡面《素問?保命全行論》：「天覆地載，萬物悉備，莫貴於人，人以天地之氣生，四時之法成。岐伯曰：夫人生於地，懸命於天，天地合氣，命之曰人。」也是開篇就強調這個，《素問·氣交變大論》：「余聞之，善言天者，必應於人，善言古者，必驗於今，善言氣者，必彰於物，善言應者，同天地之化，善言化言變者，通神明之理。」你學習中醫，研究中醫，不要把人孤立地考慮，更不要把人像庖丁解牛一樣一塊一塊的去研究，西醫把人從系統、器官、細胞、分子、基因等分層，我們丟的是什麼？有的人看病、摸脈、看舌等，在病房裡真的能做到這些嗎？更多醫生看的是化驗單、影像學檢查的報告單，摸脈時看錶數心率，對病人整個四診的資料丟失的很多，而且就是這些西醫的模式、結果來指導我們用藥，我們用藥的指導是《神農本草經》的藥學思想甚至是現代的藥效學結果，比如，板藍根有什麼作用，蒲公英可以解決什麼，體外實驗可以幹什麼。最可悲的是我們現在年輕的中醫回本來看中醫的望聞問切、天人相應、二十四節氣，就很少。我小孩他們科，有一次寫病例的時候，都要寫明節氣，他想不起節氣，別人答是情人節，而把二十四節氣的知識完全拋到腦後了，而想到西方情人節。這是講一個笑話。然《內經》講主氣，是從《素問·六微旨大論》有言，是研究天的，但是跟人結合，正如前面說的「上如天地，必驗於人」上面的講義都有《素問·六微旨大論》：「少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；（今天的主題在少陰）太陰之上，濕氣治之，中見陽明。所為本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也，本標不同，氣應異象。」自然界的變化，帶來了複雜的、多元地氣候變化。結合人體來說，本身的六氣變化帶來了自身疾病的內外、表裡、臟腑、經絡的不同變化。我看目前研究氣化的內容也不是太多，那麼我今天就拋磚引玉，你們在座年輕的以後可以從傷寒氣化這方面研究。那麼我們來說說少陰。「少陰之上，熱氣治之，中見太陽」首先我解釋一下，少陰是陰經，少陰的標是陰、本是熱，中見太陽表明著少陰、太陽相表裡。又如「厥陰之上，風氣治之，中見少陽」，厥陰是陰經、是風氣為本，所以標本異氣。但由於時間關係，不展開說了，請大家回去再看看相關理論知識。「少陰之上，熱氣治之」我是這樣理解的，因為少陰經是水火關係，水火極至，以陽熱為本是少陰經生理功能的反映。首先，手少陰心經是以心陽為主，心火當令，心為陽中之太陽；足少陰腎經是水，腎主水，腎有命門，腎陽要蒸騰、氣化，通過三焦把整個氣機通暢，陽根在下、蒸化水氣；正如「少陰之上，熱氣治之，」少陰經需要火熱來蒸騰、升發其氣，「少火生氣、壯火食氣」、「人活一口氣」陽熱之氣的產生就是靠心神的功能，或者說水火的既濟，這是《內經》、《傷寒論》所強調的。那麼，第二探究六經傳變的基本規律；《素問·至真要大論》：「帝曰：六氣標本，所從不同奈何？岐伯曰：氣有從本者，有從標者，有不從標本者也。帝曰：願卒聞之。岐伯曰：少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰不從標本從乎中也。故從本者，化生於本，從標本者，有標本之化，從中者，以中氣而化也。（生理病理的變化）是故百病之起，有生於本者，有生於標者，有生於中氣者，有取本而治之，有取標而得之，有取中氣而治之。（從不同方面調整病人）故曰：知標本者，用之不殆（標本不知，會有兩種不同結果）不知是者，不足於言診，足以亂經。故《大要》曰：粗工嘻嘻，以為可知，言熱未已，寒病復始，同氣異形，迷診亂經，此之謂也，夫標本之道，要而博，大而小，可以言一而知百病之害，言標本，易而無損，察本與標，氣可令調，明之勝負，為萬民式，天之道畢矣」（天下即我們的地球，一切萬物都有規律，圓運動就在此《內經》中的標本變化等）。現在我在扶陽論壇上瀏覽，他們提議最好某個病對應某個方，簡縮到某個葯，這個思想不太好，其實這與我們國家提到的專病、專科的方葯也差不多，這會使我們中醫的適用固定化、簡單化，中醫是一個實用醫學，在這背後有著強大的理論支持。再說說傷寒大家灼見（氣化學說註解派）。清·陳修圓：「六經標本中氣不明，不可以讀傷寒論。」雖然他是大家，他也這樣說了。再有清·張隱庵：「言標本之道，雖為要約，而其用則廣博，雖為微小，而其用則弘大，可以言一而知百病之害者，惟知標本故也。」他也提到。再有清黃元御：「內外感傷，百變無窮，溯本窮源，不過六氣，六氣了徹，百病莫逃，義至簡而法至精也。」這些大家都提倡標本，用三才說、天地合一等學說指導我們傷寒的學習。第二個少陰主氣及傳變規律；說說它對我們學習傷寒的指導。《內經》曰「少陰之上，熱氣治之，中見太陽。」何謂少陰以熱氣治之，治之即治理與統攝，生理主導功能。如果一個生理健康的人，這種功能是有的。「中見」何謂之？中見者，互為表理，即少陰之表為太陽，太陽之里為少陰，陽經主表，陰經主里。我記得我祖父給我說過，少陰與太陽的關係就是手掌背和手心的問題。太陽為表，少陰為里，其實是反轉的變化，在學傷寒，或者以傷寒理論指導各種疾病的治療過程中，特別好掌握。大家知道，太陽主表，是病的初期；少陰是病的中後期，下面還會具體講，所以提出了一個重要的觀點：把住太陽關、必須重視少陰經，這就是說，花了這麼多時間研究，能夠把住太陽經，再對少陰經研究，那麼對六經的傳變是站在一個比較高的角度來處理、思考。含意（釋）：人體少陰心腎，其正常生理功能的維繫，全靠陽熱之氣為主導；與之表裡太陽寒水之府之氣化功能，溲溺的排泄，離不開陽熱之氣的蒸騰氣化，故經云：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」另從手太陽小腸受盛化物亦靠心陽之支持助力。西醫的小腸是靠小腸吸收養分，我們中醫的分清別濁的功能的發揮靠的是小腸，因為心與小腸相表裡。那麼，我們進一步看少陰病變的一般傳變規律，傷寒條文從281-325條，共計44條，就說了外邪入少陰經，少陰「從本化標」，有三條路徑，只要搞明白了，就能把少陰病的診治掌握在手中。你看，「從標陰化」，是陽熱受損，病從寒化，陰盛陽衰；「從本熱化」，是火勝水負，熱化傷陰，陰虛火旺；「從中見化」就是表裡兩感，大家知道，在《內經》裡面，表裡兩感，是比較為重的病。那麼，可從這三個標本轉化來學習少陰病，也可以通過這個學習六經病。「從標陰寒化」，按《內經》所說，治以寒者熱之，法為扶陽抑陰，方用四逆湯輩，《傷寒》裡面一共有16條原文；「從本熱化」，按《內經》所說，治以熱者寒之，法為滋陰清熱，方用黃連阿膠湯，《傷寒》裡面條文第303條有提及，這是虛證，還有實證，治以實者瀉之，攻下里結，方用少陰三急下證之承氣湯，《傷寒》裡面條文320、321、322提及；至於從中見化呢，治以溫經解表，扶正除邪，方用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯。那麼，除了從少陰主證、主線來把握，還要掌握少陰類證及兼證。類證、兼證包括下利膿血的桃花湯證、吐利煩躁證的吳茱萸湯證、氣逆暈厥的四逆湯證以及咽痛證的四個方證，這些是主線變化裡面支線的適應證。還有少陰預後轉歸證那是從傷寒條文共14條。到了少陰病，仲景描述的主要是保護陽氣、固陽為主，大家都知道下利清谷、下利嘔吐等是急危重證，所以他提出肢溫陽回則生、肢厥陽脫則亡。所以這裡面，又有14條條文說明。那麼主線、主證也是重要的，要懂得少陰篇中的方葯，包括四逆輩、麻黃附子細辛湯、黃連阿膠湯、少陰三急下之承氣湯，吳鞠通在他的《溫病條辨》中演化出一個加減承氣湯，這是更為複雜的溫病、熱病變化過程。第三個六經開合樞；《素問·陰陽離合論》：「是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞… …。」這裡面有一個陽樞、陰樞的問題；我們說陽樞是陰陽表裡之樞（表裡出入），陰樞是陰陽勝負之樞（陽回則生，陰勝則死）。那什麼是樞，過去的門，門縫處有一個樞、臼，門才能開合，這就是樞，包括現代的門，也有一個樞來支配旋轉的，所以門的樞是很重要的，我們的三陰三陽開合一樣是很重要的。故曰：少陰陽氣的存亡是患者生死壽夭之樞機，可以說陰樞是正邪勝負生死之樞。從傷寒六經臟腑來看，我覺得少陰是非常重要的。那麼在少陰的問題上，我們有那麼一段話，可供大家考慮。我們經常在外面講少陰病，少陰是心腎之主，而心陽腎陽是維持生命極端作用的活主。所以按照我們扶陽的觀點，不能只治熱病，「存得一分陽氣、便又一分生機」，我們在看中醫治療、搶救急症的時候，人蔘、附子常用到，就像病房裡的參附湯、古書里的四逆湯，還有大益回陽飲，其實這些都是補益心腎的藥物，所以固陽氣是非常重要的，這是我們學習少陰病而體會到陽氣的重要性。我想，咱們中國，現在引起人們重視的扶陽學派，包括海外一些感興趣的學者，我覺得與「學習傷寒論、重視少陰病」的這一塊關係較大，所以說「三陰三陽，首法少陰」這是重要的。那麼在這個問題，我們進一步討論，在六經上，我用這個圖表來反映：三陽經太陽（開）陽明（合）少陽（樞）三陰經太陰（開）少陰（合）厥陰（樞）這裡所說的開合樞是很重要的，我這裡有一個體會，首先我把前輩的觀點跟大家說說。現代的附子先生——吳佩衡先生云：「把好太陽關，重視少陰病。」；注釋《內經》的馬蒔說：「非樞則無所立。」這是說沒有樞，門就敞開著，外水就嘩嘩而進，如果我們國門倒了，外國帝王主義之八國聯軍就攻打我國；吳崑：「少陰若精氣充滿，則脾得其稟而能開，肝得其助而能合，故少陰之氣主樞。」肝脾，太陰脾經、厥陰肝經都是陰經；尤在涇：「夫少陰者，三陰也，陽於是乎入，陰於是乎出，故雖太陰、厥陰同為陰臟，而其為病實為少陰為然。」如果大家讀過吳佩衡的醫案，就會發現三陰證的麻疹、肺炎等等，均用四逆湯加肉桂，別的葯很少加入，就能把厥證、厥逆之證挽救過來。那麼，從這兩個方面理解，不管李老搞三陽、三陰，都應該重視少陰。這裡我引用《傷寒論》第277條，曰：「自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。」辯證厥陰病時，也有兩條，第353條曰：「大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之」；第370條曰：「下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。」這裡講都是太陰、厥陰病中少陰的根基作用。所以，再看少陰病，曰：「少陰病、脈沉者，急溫之，宜四逆湯。」少陰病的主題詞為脈細沉、但欲寐，只要出現脈沉、欲寐，故急溫之，宜四逆湯。少陽病一樣重視樞機，如柴胡證以「但見一證便是、不必悉具」，所以《傷寒論》柴胡證的沿用很多、演化亦很多。為什麼？主要是因為樞機，所以學習《傷寒論》出現了柴胡派，柴胡的應用使人回味無窮，四逆湯也是；為什麼那麼多的老大夫喜歡用，是因為是疾病轉機的一個重要的砝碼！所以研究《傷寒論》複雜，只說太陽病就有上中下三焦，故要把握關鍵。所以我覺得用開合樞、標本從化論等這個理論來研究傷寒是可行的，眾所周知，學習傷寒，各家學說、莫衷一是；各說各有理，學者如墮雲里霧裡，然後覺得高不可攀；學到四逆湯、逍遙散等都會覺得神乎奇；所以說經方這個東西怎麼把握、怎麼學好，為什麼自古經方派學者少、成器的人也少，我覺得大國若保證圓，就要從氣化著手。當然，有許多同學、青年醫生，對傷寒讀得很深，但讀內經也有一讀而過，也有可能沒有讀到，這裡我建議，要好好學，下點苦功夫。第四個是少陰病既然這麼重要，在臨床上少陰的適應症是什麼呢？或者轉換成少陰來緩解疾病，這又叫醫療市場或者說患者人群。首先說說自然，自然的春夏秋冬是什麼的規律呢？太陽的日的年周期如此，我們居住的北半球、我們的春夏秋冬是太陽的直射與斜射的變化而出現的，這在乎太陽的遠與近、關係著直射與斜射來決定春夏秋冬，這是太陽的年周期決定著生長收藏。那麼，結合到人呢？人體的生長壯老已；生理上的「生長壯老已」就是陽氣的增長衰減的。故《內經》上有一句話很典型「年四十則陰氣自半，起居衰矣」，我是這樣體會著；可能你沒到四十，但你可看看你周圍的父親、家人、親人；到了四十，人的動作會減慢，為什麼有的小夥子為體育運動員到29歲就退下來呢？這是因為動的能力降低了、陽氣衰；為什麼小孩會坐立不安、多動症？因為他們正在生長的時候，所以是動為主，但餓得也快、消化代謝得也快。隨著四十以後、人到中年以後動作就緩慢了呢？人們會想是做學問做多了，其實並不是這個，而是陽氣逐漸降。「陽主動、陰主靜」，陰氣就相對地浮，陰陽在人的生長領域裡面，絕對是陰在往上長，到最後就是已，也就是死，就是一具屍體、冷冰冰的、什麼都不能動了。所以說自然界是靠太陽，人就是靠陽氣，正如存得一分陽氣就有一分生機。中醫的養生方法現在有幾條，就是飲食適度、按時睡眠、不要與自然違反、心情要樂觀等等，這些都離不開經常鍛煉身體，要堅持，所以國家提倡全民運動來順發陽氣，使得人們的代謝提高而避免三高症等等。那再看看，古代仲景提倡勿攻，即勿汗、吐、下等，避免損傷陽氣、防止疾病變證，若一旦誤入三陰就複雜了。那麼，後天陽氣的損傷，從我們現今社會來說，我覺得有幾點供我們參考。第一，生活規律的失常；這在我們在臨床上出現很多，例如睡眠不好，如活躍在酒吧、歌廳、飯店等，其實不如多讀點書、搞搞研究而把知識儲備下來。所以睡眠的失去是痛苦的，故世界上會有失眠浴，說明了睡眠的重要性。第二，緊張壓力導致的無序應激狀態；大家知道應激狀態是傷陽氣的，大家知道下丘腦、垂體、腎上腺的興奮是耗損陽氣的。為什麼國際的比賽時大多是要驗小便，這是要看有沒有吃違禁藥。這些會激發你的陽氣，但陽氣激發後易衰；德國有一個體操運動員、肌肉非常結實，但後面因為服用激素而突發死亡；這是我們健身、健美特別小心注意藥物引起疾病的教訓。第三，「五穀為養」的扭曲觀念；這要求要注意飲食，但目前很多不健康的飲食觀念，像不吃肉的素食、米飯不吃多吃菜肴、甚至有的提出要吃生茄子。舉個例子，在我的小區里，早上有個很時髦的女士，高跟鞋、裙子、弔帶服，手裡拿著生茄子；茄子是寒性的，平時都配生薑、姜蒜，事物的寒熱之分呢！寒性敗胃陽，食後故會腹瀉，耗損陽氣。再舉一個例子，在歐洲，有一個特殊的減肥例子，一位年輕的女士，熱衷減肥，後面拍攝的相里的人就像是集中營里放出的人，最後遵循醫生的養生調養，再拍攝的相片是一個非常漂亮的女士。所以，我們的「五穀為養」的扭曲觀念盛行，所以醫生應該多宣傳五穀不能多吃、要均衡地吃。第四，人類疾病譜的變化及人壽命的延長；我們的祖國在春秋時候，人的壽命是35、36歲，現在公園裡面很多的80多歲的在鍛煉，正所謂壽命越長、疾病的種類也更多。若在30多歲，還會出現粥樣斑塊及斑塊的不穩性嗎？沒到年老的時候，這些情況不易出現。人生命的延長導致疾病的變化，所以說急性傳染病受到控制而慢性傳染病、慢性病卻逐漸增多。「陰氣四十自衰」，故80多歲老年人的陽氣虧虛尤甚。這就問什麼把老年人比喻成下山的太陽、夕陽，而年輕人是早上8、9點鐘的太陽。所以以說人的壽命影響著自然規律，自然的規律、正常的生理的過程，而疾病是病理的，分為陰證、陽證、虛證、實證等。第五，過度用藥；隨著國家衛生部在某些地區對濫用抗生素的設定很多的限制，我做了統計資料，因為時間的關係就不說了。由於藥物的濫用，出現了很多的超級細菌、超級病毒等等。舉個例子，你們廣東省中醫院的健康調查的報導說，18到60歲這個階段，陽氣虛的體質佔了40%；今年女性亞健康狀態也是非常多的，體質多為陽虛及氣虛；這是你們省中醫的調查，是有見報導的。那麼王琦教授的九種體質要求，我記得王琦教授在第一次扶陽論壇裡面提到他們的調查結果是陽虛體質的人群有40%—50%，我覺得有點不可能。我認為從扶陽的觀點說，這是正常的，從古就說十之八九陽虛，這就符合李老所說的沒有見過陰虛的病人。後來，王琦老師在調研的2198個樣本中，和平質的人們只佔32.4%，其他佔2/3都是其他體質類型，如陽虛、陰虛、氣虛、痰熱、血淤、氣鬱、特稟質等，在這些體質裡面比例排前三位的是陽虛、濕熱、氣虛分別佔13.42%、9.08%、9.04%；又因為氣虛甚則陽虛，那麼合起來也只是22.46%，與平和質相差不多，看來他們還是沒有偏見的；假如是我做調查，肯定會偏向陽虛，我在第二屆扶陽論壇中提出很多觀點，例如隱潛性陽虛，就有了為什麼苔黃還用附子。所以，由於後天的各種的損傷、生活習慣以及治療的錯誤，導致了後天陽氣的損傷，本來後天的陽氣正處於消損期，再加上上面所述的不良行為，陽氣虛損更重。那麼，少陰寒化證的為什麼多見？因為少陰一經、水火併統，心主火、腎主水，水性本寒、水克火為正化，臨證水勝火負為多見。水勝火負則寒多熱少，所以我們看少陰病，黃連阿膠湯、真武湯、四逆輩（四逆湯、通脈四逆湯、白通湯）等等，從太陽篇到厥陰篇都有所以一旦疾病入三陰，教科書上都說里虛寒的證勢，（相對錶實熱而言） 危及陰樞，少陰陽熱生氣損耗，從寒化乃必然。故曰少陰病死證、厥陰病死證，死在亡陽。所以重症為什麼要用四逆湯、大回陽益飲、參附子等等。但現在我們中醫的臨床醫生，鑒於臨床的實踐知識和醫療的安全性，從而使用更多的西藥作為臨床用藥。那李可老師在他的家鄉，病人也信任他，死馬當活馬醫，為什麼他會用大量的附子，他自己也說是歪打正著，就是有一個病人把原來的三劑葯一次同煎而痊癒，使得他萌生了大劑量附子治療重症危症的作用性，並逐漸對附子的用量給予了更多的研究。少陰病那麼厲害，少陰樞機那麼重要，那麼，少陰寒化證是否可以提前干預呢？「上工治其萌芽。」不要等已經下肢厥逆、下利清谷了，你再用四逆湯，雖然病案討論不會說你做錯，但病人生命的就耽誤了。為什麼不可以早點出手，像《水滸傳》里的「該出手就出手」，並且做上工。所以這些附子先生能做到早出手，而不是等生命快結束時才用上。那麼張仲景有沒有這個意思呢，我想是有的。再來複習一下傷寒條文「少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯」（323條），這裡的急，說明了該出手，而非主之；主之用於下逆清谷、四肢厥冷；而這裡的宜就是說可以出手，不要猶豫了，否則出現疾病的證變就複雜了。又如，清·葉桂《外感溫熱篇》：「先安未受邪之地。」提出固守未受邪之地，正如《醫學源流論》：「是故傳經之邪，而先奪其未至，則所以斷敵之要道也。橫暴之疾，而急保其未病，則所以守我之岩疆也。」所以用藥如用兵。已故的上海的張春華教授，他提出了溫病的切斷說，溫病一般有著嚴格的衛氣營血的治法，「衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血」；而他提出了「到衛可用氣葯、到氣可用營葯」這樣的提前杜絕疾病的傳播的方法，這有著動物實驗的科學研究支持，使之得到承認。所以在這個問題上，這個少陰病很重要，同時少陽病也是很重要的，在《傷寒論》的第101條曰：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」就是說不用都具有寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等等才用小柴胡湯。這與少陰病之「少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯」（323條）是提示早治療的作用，是見微知著的。所以柴胡湯、四逆湯的應用很廣。又如吳佩衡《傷寒論新注》第36頁裡面所說：「四逆湯為少陰虛寒證之主要方劑，本方不僅能治太陽以及三陰寒化證，如得其要者，一方可治數百種病，因病加減其功用更為無窮。編者認為此方既能回陽救逆，化氣生津，則凡男女老幼一切陽虛因寒濕而病者，皆可服用。何必一定要見陰盛陽衰已極，四肢厥逆真陽將脫之時，而始放膽用之，未免太不積極。積極者，一見是陽虛內有寒濕之證，即以此方在份量輕重上斟酌予為防範施治，只要認證準確，萬不至拖延成為一種慢性疾患，更不會釀成純陰無陽之候。一旦釀成純陰無陽之候，雖仲景立方之意甚善，然恐已危治難挽，追之不及，至此反被不識者指責醫生之誤用姜附，而不知用姜附之不早也。此是平素治險所得，特並及之。」這說明了姜附子的來源，這是少陰病、是少陰病寒化證的本末。如果我們把今天講課的內容聯繫起來想，第一是六經的氣化學說，六經的開合樞是站在什麼的點上來闡述的。《傷寒論》自問世以來，就不單單是治療外感病的；《傷寒論》是外寒、內傷共治的，而非《傷寒論》治外感、《金匱要略》治內傷。所以學《傷寒論》的人不單純治療外感病，其實六經都有發熱病，在臨床上，很多西藥不能降熱的，如癌性發熱等，我們結合傷寒六經辯證往往能取得良效。所以理解這些，我們對扶陽的認識就容易了，沒有了高不可攀的感覺。這些有根有據，從經典而來，用之臨床，由一代一代相傳下來。有醫者用附子到200g，是不是火神派，這是對附子的掌握，至於火神不火神，是另外的事情。第五，臨證三陰寒化證之救治首重少陰；少陰為三陰之樞，即陰樞，為陰陽進退生死之樞。三陰不論寒熱，都可以從少陰入手，但前提是三陰的寒化證，效果會非常明顯。傷寒六經表裡，以「三陽為表（表熱實）、三陰為里（里寒虛），這是病變的規律、是仲景的主體思想。我們不說三陽證沒有寒虛，那是變；三陰證有黃連阿膠證、三急下證，這是總體的趨向。那麼，少陰為三陰之樞，即陰樞，為陰陽進退生死之樞。看圖上，溫馨的場面若裡面的人物生病了，就會變成魔鬼，這是說明了少陰陰樞的重要性。到少陰，把握溫陽助火、回陽救逆這個不能丟棄，是少陰的一個重要法寶。那麼從三陰病的表現，我祖父很推崇清代的一個學說，因為最後能歸釋於這幾個字：水寒土濕木郁。三陰經的根就在於命門水寒、腎陽不足，同時與脾虛生濕、肝失疏泄而木郁相互影響。肝是將軍，肝屬木，木屬春，寒冬過去，春天的來臨帶來萬物的蓬勃生長，靠的是太陽的照射，故肝、木的內環境是以溫為主，靠肝的相火即雷火，又來源於命門的相火。結合上面少陰以熱氣為主，故水寒要補火，用附子補益相火。腎水乃癸水、膀胱水為壬水，有曰：癸水宜溫、壬水宜涼，而腎水應溫，溫化後水能升、降而成升降之說、圓運動的過程。所以李老認為，圓運動是我們中醫光輝的理論，大家可以讀讀，圓運動是春夏秋冬的變更、是升發收藏，人亦如此，中醫就是把這個變化作為矢志不渝的真理來推動，那麼，就要溫水燥土達木。再說脾土，脾土喜燥惡濕，靠的是脾陽，而脾陽又來源於腎陽，所以說脾腎共治療效果好。我的經驗方如下：三陰寒化證型——水寒土濕木郁、治療大法——溫水燥土達木、代表方劑——四逆湯，吳萸四逆湯，其中附子用量30-100g，這需要經驗的積累、慢慢的摸索。下面是病案舉隅，由於時間關係，我就只講其中的一些。對於頑固性感染，治以溫扶少陰，扶正祛邪法，如帶狀泡疹；帶狀皰疹是肝經濕熱，方用龍膽瀉肝湯。有一40多歲男性，和尚，他來找我的時候已經是帶狀皰疹後遺神經痛且有紅暈，已經1年余，疼痛甚、有發熱惡寒，病人很痛苦，說著淚流：疼痛時法事不能做，且近來精神很疲倦；我看他怕冷甚、但欲寐，伴有全身疼痛，脈沉弦而有力，考慮邪氣內存，給予太陽少陰兩感證的麻黃附子細辛湯加入吳萸、炒花椒、川芎等，一周後紅暈減少，（疹需要透發），半月後，水泡出、病人好轉；接著附子100g，疹透發後，最後治療以吳萸四逆湯，病人舌苔由厚黃膩、濕，轉為薄白；病人痊癒。這給大家思考與借鑒。再講講一個淋巴結核治案；這是一個20多歲的青年，他的淋巴結腫大嚴重、多處淋巴結切除術後傷口紅熱、留有分泌物，最後我們的治療以溫土燥濕，結合傷寒的薏苡附子湯，後來，病人分泌物逐漸減少、身體也胖實了；最後淋巴結都完全消失了，健康恢復了，精氣神也恢復了。再有一個病例心肌病治案；這是昆明市市委的親屬，他充血性心力衰竭、全心擴大，長期西藥治療，當地醫院告知只有半年的生存期；他來找我的時候，上四樓的高度也休息2次，我就抓住兩個特點：冷、沒精神，腫、舌胖大苔潤，我從少陰病的苓桂術甘湯、四逆湯為主；治療兩年後，上四樓正常，亦能正常工作，後來心臟檢查發現情況大大好轉，四年後，此患者去世，但他的生存期延長了，生活質量提高了。其餘病例也就不說了。所以書，我們把「扶陽派」的脈路、理論搞清楚明白，繼而能把握附子的劑量，我們中醫很講究求知，這是很好的。以前我在法國講課的時候，講到：要想作洋附子，要搞清楚病機，否則不能爬上金字塔的高尖，而只是在底層。所以學中醫《內經》、《傷寒論》都有學好；讀經典、做臨床第一人，要學習東漢·張仲景：「乃勤求古訓，博採眾方，撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論，胎臚葯錄，並平脈辨證，為傷寒雜病論合十六卷。雖未能盡愈諸病，庶可見病知源，若能尋余所集，思過半矣。」仲景先生上午看書、下午看病，所以有坐堂看病的說法，就從仲景開始。雖然今天我沒有講到附子的用量多少，那是因為其實在扶陽論壇第一屆、第二屆、第三屆裡面都有詳細解說了，希望大家研讀。今天主要是拋磚引玉，拋的是「理」的方，以傷寒六經主氣、氣化學說、標本從化說等為主線，我希望大家學習經方要持之以恆、堅持不懈。在法國，他們的中醫學院取名「杵針醫學」，這是一種毅力的體現。希望拋了磚，能引出玉，希望在座會出現更多的張附子、李附子，為我們的中醫事業做出更大的貢獻。謝謝大家！
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