糖尿病性冠心病，如何治療？

治療糖尿病性冠心病，降糖、降壓、調脂、抗凝等措施一個都不能少！

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華

來源：醫學界內分泌頻道

昨天，我們介紹了糖尿病性冠心病等幾種糖尿病性心臟病的臨床特點，以提醒大家提高警惕，預防心血管事件的發生（點擊文末「閱讀原文」查看《糖尿病性心臟病，務必提高警惕！》）。今天我們來講講糖尿病性冠心病的治療。

冠心病是「糖心病」的最常見類型，大約佔80%。與普通冠心病人相比，糖尿病人冠心病的病情更加複雜，治療難度更大。在治療方面，可採取藥物治療與非藥物治療相結合，除了嚴格控制血糖以外，還要積極採取降壓、調脂、抗凝等措施。

一、重視非藥物治療

改變不良的生活習慣，低鹽低脂肪低熱量飲食，在心臟允許的情況下堅持適度有氧運動（如快步走、慢跑等），積極控制體重，限酒戒煙，保持作息規律及心態平和。

二、控制高血糖、避免低血糖

高血糖固然會傷及心臟，但低血糖對心臟的危害更大。因此，糖尿病人必須合理控糖，尤其要重視對餐後高血糖及血糖波動的控制，同時要盡量避免低血糖，因為低血糖可能加重心肌缺血、誘發心肌梗死等嚴重心血管事件。

普通糖尿病患者要求將空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐後血糖控制在8.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白（HbA_1c）控制在7.0％以下。但對於老年人以及合併冠心病的糖尿病患者，空腹血糖不超過7.0mmol/l，餐後血糖在8～10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA_1c）在7.5%～8.0%就可以。

在降糖藥物當中，雙胍類藥物、α-糖苷酶抑製劑有助於降低體重、改善胰島素抵抗、具有確切的保護心臟的作用，可以減少心梗等嚴重心血管事件的發生，因此，比較適用於合併冠心病的糖尿病患者。格列酮類藥物（如羅格列酮）雖可改善胰島素抵抗、減輕腹型肥胖，但因可導致水鈉瀦留及浮腫，故有心功能不全及浮腫的糖尿病患者禁用。

三、嚴格控制血壓

UKPDS研究顯示，收縮壓每下降10 mmHg，舒張壓每下降5 mmHg，可使糖尿病任何相關終點事件下降24%、心肌梗塞發生危險下降44%，因此，糖尿病患者應把血壓控制在130/80 mmHg以下。

糖尿病合併高血壓首選血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這兩類藥物對糖代謝和脂代謝無不良影響，並且還具有心腎保護作用。

此外，長效鈣離子拮抗劑（CCB）也是個不錯的選擇。β-受體阻滯劑對糖尿病人雖不是絕對禁忌，但由於它會掩蓋低血糖癥狀，加重「胰島素抵抗」，故一般不用，如果患者病情確實需要用，則應使用高選擇性β1-受體阻滯劑。大劑量的利尿劑會引起血糖、血脂、血尿酸升高，故糖尿病人，尤其是合併高尿酸血症或痛風的患者應慎用。

四、糾正脂代謝紊亂

糖尿病同時合併冠心病屬於極高危人群，血脂治療目標是將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）嚴格控制在1.8mmol/L（70mg/dL）以下，藥物首選他汀類。但對甘油三酯（TG）＞5.7mmol/L的患者，首要治療目標是降低甘油三酯（TG）水平，以防急性胰腺炎發生，藥物首選貝特類或煙酸類。

五、抗血小板治療

阿司匹林具有抗血小板聚集、降低血粘度的作用，可常規用於糖尿病患者心腦血管事件的一級預防和二級預防，用量通常為75～150毫克/天。此外，還可選擇氯吡格雷和西洛他唑。

六、擴冠、活血化淤、抗凝及溶栓治療

藥物可以選擇單硝酸異山梨酯、銀杏葉製劑、丹參、低分子肝素等等。一旦發生急性心梗，應予早期溶栓（尿激酶、鏈激酶等）治療，具體指征和方法同一般急性心梗病人。

七、血運重建治療

內科治療無效者，可根據患者的具體病情，採用經皮冠狀動脈腔內成型術（PTCA）、冠脈支架置入術或者冠狀動脈搭橋（CABG）治療。但由於糖尿病性冠心病患者的冠狀動脈病變往往以多支、瀰漫性病變為主，這使許多糖尿病病友失去了選擇PTCA的機會。另有文獻報道，糖尿病合併冠心病的病友採用PTCA或其他冠脈介入治療後出現再狹窄的幾率比較高，因此，做這類治療時應當慎重。

專家提醒：

（1） 合併心臟自主神經病變的糖尿病患者，在服用硝酸甘油、鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）等藥物時，可能會誘發或加重「體位性低血壓」；

（2）糖尿病患者心絞痛發作時，同樣可以服用硝酸甘油、速效救心丸等藥物緩解癥狀，但對β-受體阻滯劑應慎用，因為這類藥物可抑制交感神經興奮、掩蓋低血糖癥狀，使得病人在出現低血糖時不容易被察覺，此外，還可能加重心功能不全及心臟傳導阻滯，應當引起注意。

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