JOT：微創雙切口入路治療髖臼前柱骨折的手術技巧

患者仰卧於可透視床，消毒患肢後用無菌單包裹。為了方便術中調整患肢的位置，把患肢架在另外的支撐架上（圖1）。稍屈曲髖關節，放鬆髂腰肌。

為了複位骨折，只需要助手牽引患肢下肢即可。無需處理對側肢體或使用牽引床。因此，術中只需要可透視床即可。

C臂透視確認骨折位置，標記兩切口位置：第一個切口位於骨盆緣前方，第二個切口位於恥骨聯合上方（圖2A-D）。鬆弛局部肌肉對於手術操作很重要，可使用麻醉肌松類藥物。

根據C臂透視和皮膚上標記，在髖臼頂範圍內、骨盆緣上方（稍前）做一垂直切口（圖2A、B）。切口長度約3-4cm，暴露腹外斜肌並根據其纖維走行方向分離。

同樣方法鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌，然後腹膜後分離至髂腰肌表面。

Langenbeck拉鉤拉開軟組織，暴露髂恥筋膜，鈍性分離，把髂血管拉至內側保護。

沿著恥骨切開髂恥筋膜，把髂腰肌和股神經一起牽拉至外側。

通過觸診或C臂，在恥骨聯合上方做一3cm的斜行切口。經過此切口，水平分離腹直肌的筋膜，在內側標記其止點，再牽拉至外側，即可顯露恥骨。

在髂外動靜脈下方鈍性分離並保護。用食指沿著恥骨弓從遠端分離至近端，此操作是在骨膜上髂外血管下完成。當手指分離至骨盆緣處（外側切口區域），經外側切口置入一彎嘴長鉗，尖端置於食指上。用手指「帶著」長鉗經過髂外血管下方退回至第二個切口處。再用長鉗尖端帶血管圈（vascular loop）或膠帶小心返回髂外血管下方。這樣，術中髂外血管就可以被血管圈或膠帶撐起（圖3）。

SynFrame拉鉤系統的3-5把拉鉤經外側切口充分暴露骨盆緣。

把第一把Langenbeck拉鉤（14cm長）放在內側，提起血管和真骨盆的軟組織。第二把Langenbeck或Hohmann拉鉤置於髂骨翼的近端和外側，把髂腰肌和股神經拉向外側。根據需要暴露不同的骨折部位再用一把或兩把拉鉤顯露。所有的拉鉤固定在SynFrame拉鉤系統（圖4A-C）。

術中注意保護在骨折部位走形的閉孔神經。

縱向牽引患肢，稍微外展和屈曲髖關節，複位骨折塊。這是由於外展和屈曲髖關節（20°-30°）可減少髂腰肌和股神經的張力。

把股骨頭拉出骨折區域，清理髖臼區骨折塊。SynFrame拉鉤系統可獲得與髂腹股溝入路幾乎相同的髖臼前方的術野。

經切口用頂棒或鉗子直接複位骨折塊，還可以用骨盆經典的骨折複位鉗，如不對稱的Farabeuf複位鉗、Mata複位鉗或Jungbluth複位鉗等。當需要使用較大的鉗子（史塞克的複位鉗或King Tong等）複位髖臼後半橫行骨折中的後柱骨折時，在髂骨翼前方的外側做一切口，把複位鉗的外側頭置於髂骨翼的外側、髖臼的上方，內側頭置於後柱內側面（如四方區）（圖5A-B）。

直視下解剖複位髂骨翼和骨盆緣骨折塊後，先用克氏針臨時固定，再用拉力螺釘或小的重建支撐鋼板固定。在後半橫行骨折中，可用4.5-7.6mm空心拉力螺釘（從髂骨翼外側向真骨盆）經皮打入固定後柱骨折。首先，在透視下把導針打入至髖臼上區域，再通過透視和觸診確認導針在真骨盆的內側、髖臼後柱內（圖5C-H）。

解剖複位骨折並用拉力螺釘固定後，經中間切口放入預彎的3.5mm重建鋼板。

技巧：透視下用一枚克氏針穿過鋼板最遠端的孔（平行於恥骨聯合），再用一枚克氏針固定鋼板近端（接近骨盆緣）。然後，在鋼板遠端打入兩枚螺釘把鋼板固定在恥骨聯合處。髖臼上的螺釘是從最靠近髖臼關節處開始打入。術中透視有助於避免螺釘或導針誤入關節腔。

C臂透視在正位、閉孔位和髂骨斜位上確認骨折複位情況和螺釘位置無誤。

控制好術野出血後，用至少500mL生理鹽水或乳酸林格氏液沖洗，再拆除拉鉤系統。

閉合傷口前在鋼板附近留置一根引流條。

髖臼前柱骨折，包括髂骨前方、骨盆緣和後柱的內側面，與傳統的髂腹股溝入路一樣。

累及髖臼前柱的假體周圍骨折，臼杯穩定。

嚴重的髖臼前後壁和前後柱骨折可使用微創雙切口和後側K-L入路治療。

髖臼骨摺合並有後柱和後壁移位性骨折，與髂腹股溝入路的禁忌症一樣。

病理性的髖臼前柱骨摺合並有嚴重的骨缺損不能行內固定術。

術者使用微創雙切口入路必須熟悉掌握髖臼的手術以及髖臼周圍的解剖，才能通過拉鉤系統充分顯露骨折部位。一旦暴露骨折部位，後續的手術步驟就與標準的一樣。

如果沒有有經驗的手術醫生協助，最好在屍體上先練習。

拉鉤系統可以對局部的神經血管產生較大的張力，筆者的案例中並未出現血管相關的併發症，有1例患者出現了股神經麻痹，雖然完全恢復了，但是手術醫生仍須謹記。因此，在使用拉鉤系統的過程中，必須保持髖關節屈曲，降低局部神經血管的張力。

拉鉤系統和可安裝拉鉤系統的透視床均有利於手術的順利進行。

選擇微創雙切口入路術前無需考慮軟組織的情況。不過，在肥胖患者身上操作仍具有一定的難度。對於這類患者（尤其是複雜骨折的患者），可把切口適當延長2-3cm。筆者目前還沒碰到肥胖患者術中需要把微創雙切口入路轉換為其他入路的。然而，該手術入路可能不適合於病態肥胖的患者。

當術中發生併發症需要更好的暴露範圍時，切開兩個切口的連接部位直接暴露血管或者可以充分顯露骨盆的前方結構。對於髂骨翼的嚴重移位性骨折，需要再做一個外側切口輔助複位。

既往腹部手術瘢痕（疝修補、闌尾切除術等）對微創雙切口入路並未產生影響，術中可輕鬆鈍性分離筋膜下的軟組織。

微創雙切口入路的主要優勢在於？

筆者認為減少軟組織的創傷是該手術主要優勢，尤其是對於發生髖臼前柱移位性骨折的老年患者。實際上，這大大降低了發生髂腹股溝入路相關的術後併發症的風險，如術後感染、感覺性股神經痛、靜脈血栓形成和疝。

該入路可以處理任何類型的髖臼前壁骨折？

是的。經該入路固定好拉鉤系統後，即可充分暴露骨折部位的中央。正是因為可以直接暴露和處理骨折部位，複位和固定骨折塊就與髂腹股溝入路一樣簡單，甚至更有優勢。

與Stoppa入路相比，微創雙切口入路的優勢在於？

Stoppa入路的優點在於可以直接暴露骨盆緣，但是受限於髂內血管不能顯露髂骨翼。因此，很多手術醫生選擇再做一個外側切口進行複位和鋼板固定近端骨塊。筆者認為微創雙切口入路的優勢在於顯露髂骨翼的同時還可以保留腹壁在髂骨翼的入點（圖6A-E）。