黃芪在慢性腎病中的運用

慢性腎病是臨床常見病，以中醫藥療法對慢性腎病早期積極地干預，對於保護腎功能、延緩殘存腎單位壽命、提高患者生活質量，具有重要的意義。臨床所見，相當一部分慢性腎病患者，在疾病的慢性遷延過程中，表現出肺脾腎氣虛的證候。因此，運用補氣葯治療是對這類患者非常重要的治法。益氣昇陽、益氣化濕、益氣固表及益氣攝精之法，對不同患者，或對同一患者所處疾病的不同階段，均可擇宜運用。

黃芪是重要的補益葯，早在《神農本草經》中已有運用黃芪治療多種疾病的記載。原文曰：「黃芪，味甘微溫。主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病。」中醫以黃芪治療虛損性病症一直沿用至今。古代文獻、現代臨床及實驗研究均表明，黃芪對於慢性腎病具有獨特而重要的作用。現從中醫臨床實際出發，總結黃芪在慢性腎病中的運用特點。

一、慢性腎病需補氣者首選黃芪

何以補氣首選黃芪？生黃芪較之參類（如生曬參、紅參、西洋參、太子參、党參）更具有升提、固表、攝精、補氣、托毒、利尿的作用。參類肉厚質韌，益精微而補心肺脾，可鼓舞正氣從內達表而抗邪外出。參類猶如宅中貴人，君臨天下，邪不可干也，故氣虛外感用參蘇飲，而不用生芪；生黃芪猶如庭院之藩籬，需得參術之內助，鼓舞正氣之力方卓，然其走表、通陽、利水是其所長。慢性腎病患者（如慢性腎炎、腎功能不全），脾腎氣化不足，肝腎精血虧損，虛陽不能潛降，痰濁瘀血內停。較之諸多其他補氣葯，生黃芪能補上、中、下三焦之氣，配合填腎精、助脾運的藥物，能使腎氣從下焦而達衛表，起到補氣、固表、攝精的作用，如張元素論黃芪：「氣薄味厚，可升可降，陰中陽也。入手足太陰氣分，又入手少陽、足少陰命門。」裘沛然教授治療慢性腎炎之經驗方^[1]，由黃芪、生牡蠣、巴戟天、黃柏、澤瀉、土茯苓、黑大豆、大棗組成。裘教授認為，黃芪若運用恰當，能起到仲景「大氣一轉，其氣乃散」之功，從而正復邪去，一般常用劑量15～60g。岳美中教授提倡以陸以湉《冷廬醫話》所載「黃芪粥」進行食養配合葯養。

二、黃芪治療慢性腎病之特點

1、輕用升壓，重用降壓

黃芪少量運用有升壓作用，大量運用則有降壓作用。鄧鐵濤認為，運用補中益氣湯治療低血壓時，生黃芪不宜超過15g；治療氣虛痰濁型高血壓時，黃芪必重用30g以上。慢性腎病合併血壓升高的患者很常見，故以黃芪補氣，且能降壓。慢性腎小球腎炎患者水腫、高血壓並見者，若酌情配伍重墜潛陽之品，降壓的效果會更明顯。

2、能上能下，可達全身

黃芪得柴胡、升麻之助，則升提之性大增；大劑黃芪得介石重墜之引，則趨入下焦。如鄧鐵濤曾運用王清任治難產之加味開骨散，外加針灸，1劑而死胎產下。開骨散（當歸1兩，川芎5錢，血餘炭3錢，龜板8錢），加味開骨散為開骨散加黃芪4兩，故重用亦有重用之理也。

3、補益三焦，固密衛氣

如李東垣云：「脾胃一虛，肺氣先絕。必用黃芪溫分肉，益皮毛，實腠理，不令汗出，以益元氣而補三焦。」衛氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔也，「實衛」就是「固表」。後《丹溪心法》有治自汗名方「玉屏風散」之創立，原方防風、黃芪各一兩，白朮二兩，每服藥散三錢加姜三片，水煎服。總之，應重用白朮，即「發在芪防，收在術」之意也。慢性腎病患者易於感受外邪，使病情加重遷延。黃芪固密衛氣，有「正氣存內，邪不可干」之意。減少患者感受外邪的機率，對防止病情發展，保護腎功能有積極意義。

4、補而兼通，性不壅膩

《神農本草經》著重指出了黃芪能補虛和治療疔瘡。《名醫別錄》在《神農本草經》的基礎上，提出黃芪能「驅婦人子臟風邪氣，逐五臟間惡血」。金元張元素認為，黃芪「去肌熱及諸經之痛」，從而將黃芪運用在風濕關節疼痛和筋骨痿廢之證。從藥材質地分析，黃芪藥用部位為乾燥根莖，質地疏鬆，不若其他補益藥物滋膩多汁。因此，結合曆代諸家運用黃芪的經驗來看，黃芪雖為補氣升提、補氣固表、補氣攝精、補氣托毒之品，但性通利，補而不壅膩是其特徵。

由此可見，輕用升壓，重用降壓；能上能下，可達全身；補益三焦，固密衛氣；補而兼通，性不壅膩是黃芪在慢性腎病中的藥性特點。黃芪之功不獨補氣之特徵，可以王好古之語概之——「黃芪治氣虛盜汗，並自汗及膚痛，是皮表之葯；治咯血，柔脾胃，是中洲之葯；治傷寒尺脈不至，補腎臟元氣，是里葯，乃上中下內外三焦之葯也。」

三、對黃芪作適當配伍則左右逢源

1、黃芪配伍附子、乾薑

黃芪配伍附子、乾薑，則益氣而昇陽，溫陽而化水。慢性腎病患者，如出現陽虛水停之證，症見浮腫、小便少、心悸，尿蛋白持續升高，舌胖、苔水滑，脈沉遲者，須在補益正氣之同時，運用溫陽散寒、助氣化之葯。溫陽散寒者，首推附子、乾薑，一以溫腎陽，一以暖脾陽。黃芪與附子、乾薑相配伍，則益氣而溫陽。且黃芪甘溫之性，可緩和姜、附燥烈之偏。

2、黃芪配伍蒼朮、白朮、杜仲

黃芪配伍蒼朮、白朮、杜仲，則益氣而化濕。慢性腎病患者如出現氣虛濕困之證，症見氣短乏力、四肢睏倦、大便稀溏或粘膩不爽、小便渾濁或泡沫增多，舌胖、苔白黃膩或潤，脈沉滑或濡者，須益氣而化濕。蒼朮、白朮、杜仲、黃芪配伍，則以黃芪、白朮、杜仲補肺脾腎之氣，展布肺氣以利水道，補益脾氣以杜生濕之源，助腎之氣化而濕有去路；更以蒼朮之辛苦溫，化濕濁之內停。故四葯之合和，為匡扶後天而達濕邪之良劑。

3、黃芪配伍山茱萸、生龍骨、生牡蠣

黃芪配伍山茱萸、生龍骨、生牡蠣，則益氣而攝精，斂精不留邪。在慢性腎病發展過程中，脾腎氣化不足，肝腎精血虧損，虛陽不能潛降，痰濁瘀血內停，是其基本特點。且脾腎益虛，痰濁益甚，飲食精微不能轉輸化赤為血變精，故精血益損，虛陽更升。治以補益精血，秘藏真元，條達氣血，則能改善患者的疾病狀態，對控制和延緩疾病的發展是十分有利的。山茱萸質地柔潤，味酸入肝，大能補益精血，秘藏精微，且得木氣之養，兼能調達氣血。誠如張錫純《醫學衷中參西錄》所言：山茱萸「酸收之中，大具開通之力，以木性喜條達故也。」龍骨、牡蠣皆生用，亦取其性沉降，收斂之中仍有開通之意。若取煅品，則純斂而無調達之性矣。

四、小結

綜上所述，黃芪對於慢性腎病具有獨特而重要的作用。黃芪的功效不獨補氣之一端，其既能扶正，且能調達氣血，補而兼通，性不壅膩。在臨證中，根據患者所處之病機狀態，對黃芪做適宜的配伍，則可左右逢源，對控制和延緩慢性腎病的發展是十分有利的。