指南（共識）解讀∣炎症性腸病外科治療國內外共識與指南主要內容介紹及解讀

炎症性腸病外科治療國內外共識與指南主要內容介紹及解讀

鍾敏兒，吳 斌

中國實用外科雜誌2017,37(3):244-247

近年來，一系列炎症性腸病（IBD）診治指南及共識相繼發布，包括歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO） 2015年發布的克羅恩病（UC）外科治療共識及2016年發布的CD外科治療共識、世界胃腸組織（WGO） 2015年8月發布的WGO炎症性腸病環球指南、亞太消化學會炎症性腸病學組2016年發布的亞太CD診治共識、美國結直腸外科醫師學會臨床實踐指導委員會2015年發布的CD外科治療指南，以及我國中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組2012年發布的炎症性腸病診斷與治療的共識意見等。學習和解讀上述指南與共識有關IBD外科治療的內容，有助於規範和提高IBD的外科治療。

作者單位：中國醫學科學院北京協和醫院基本外科，北京100730

通信作者：吳斌， E-mail：wubin0279@hotmail.com

炎症性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎症性疾病，包括潰瘍性結腸炎（ulcerative Colitis， UC）和克羅恩病（Crohn disease，CD）。目前最新的IBD外科治療方面的共識指南主要有：歐洲克羅恩病和結腸炎組織（European Crohn and Colitis organization，ECCO）2015年在Journal of Crohn"s and Colitis（JCC）發布的UC外科治療共識［1］及2016年發布的CD外科治療共識［2］；世界胃腸組織（World Gastroenterology Organisation，WGO） 2015年8月發布的WGO炎症性腸病環球指南［3］；亞太消化學會炎症性腸病學組［Asia Pacific Association of Gastroenterology （APAGE） Working Group on Inflammatory Bowel Disease］2016年發布的CD診治亞太共

識［4-5］；美國結直腸外科醫師學會（American Society of Colon and Rectal Surgeons， ASCRS）實踐指導委員會2015年發布的CD外科治療指南［6］；在國內，有中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組2012年發布的炎症性腸病診斷與治療的共識意見［7］。本文對上述指南與共識有關IBD外科治療的內容作簡要介紹及解讀，為臨床醫師對IBD治療方式的選擇提供參考。

1.1 UC的外科手術指征 儘管大多數UC病人通過內科治療有效，但仍有20%～30%病人須接受手術治療。國內外IBD共識指南中UC手術指征較為一致，手術治療絕對指征包括大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變。相對手術指征包括：（1）積極內科治療無效的重度UC。（2）內科治療療效不佳和（或）藥物不良反應已嚴重影響生存質量者［1，3，7］。需要強調的有以下幾點。

1.1.1 急性重度UC 急性重度UC病情重、發展快，處理不當會危及生命。ECCO的UC外科治療共識強調對重度UC須及時收入院積極治療，在治療初始即應進行多學科診療干預［1］。急性重度UC一線治療應給予靜脈注射足量激素，如3 d後治療無效，在除外感染的前提下考慮轉換治療。轉換治療方案包括兩大選擇，一是轉換藥物治療，即所謂「拯救」治療，包括環孢素和英夫利昔單抗（infliximab， IFX）；二是立即手術治療。在轉換治療前，內、外科醫生應和病人密切溝通，權衡「拯救」治療或立即手術治療的利弊，以利於更準確地決策外科手術時機。藥物治療7 d依然無效者推薦行全結腸切除，以避免增加術後併發症發生率。

1.1.2 難治性UC 難治性UC是最常見的手術指征之一，可通過切除結直腸治癒。因此，對於這部分病人應及早考慮外科手術，而不是把手術作為一種後期的選擇。擇期手術病人由於其進行了充分的術前準備，加上全身狀況相對較好，更利於完成腹腔鏡全結直腸切除和儲袋手術，術後併發症風險亦相對較低。通過多學科IBD診療團隊、推廣UC診療規範和開展積極的病人宣教，有助於提高我國難治性UC病人的手術率，提高病人的生存質量和預後。

1.1.3 UC合併癌變及不典型增生 長期慢性UC病人合併結直腸癌風險增高， UC發病10年、20年、30年的累計癌變風險分別為2%、8%和18%［8］。UC合併癌變或癌前病變如平坦黏膜上的高度不典型增生，應行全結直腸切除；UC合併平坦黏膜上的低度不典型增生可行全結直腸切除或觀察3~6個月後進行隨訪，如仍為不典型增生應行全結直腸切除；隆起型息肉上發現不典型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的不典型增生，可行內鏡下治療，之後密切隨訪，如無法行內鏡下治療則考慮行全結直腸切除［1］。病理學檢查診斷低度不典型增生或高度不典型增生並考慮接受手術治療者，術前須由1位或以上不同的病理科醫師複核病理學檢查結果。

1.2 術前準備 對於擇期手術病例而言，從決定行手術治療到真正實施手術之間通常都有數周，內外科醫師應共同協作，制定個體化圍手術期治療方案，盡量優化病人圍手術期的一般狀況。在此期間，病人的內科治療（如激素、免疫抑製劑等）應及時調整，爭取在穩定病人病情的前提下，儘可能減少激素、免疫抑製劑的用量，以期降低術後併發症發生的風險。貧血、脫水、電解質和酸鹼平衡紊亂、營養不良等情況都將增加圍手術期併發症風險，因而術前應盡量糾正上述情況，以使病人達到最佳的狀態。

文獻［9］研究表明，IBD病人靜脈血栓形成（venous thromboembolic events，VTE）風險高於對照組，並且在IBD炎症爆發期血栓風險更高。推薦重症UC病人預防性應用低分子肝素抗凝，以降低圍手術期VTE風險，但重度下消化道出血是預防性抗凝的禁忌證［1］。

1.3 UC手術方式選擇

1.3.1 UC急診手術方式 結腸次全切除加迴腸末端造口是急性重症UC恰當的急診手術方式。腹腔鏡下完成該手術較開放手術創傷小，術後發生切口感染及腹腔膿腫的風險更低［10］。

結腸穿孔的急診手術需要考慮病人是否合併感染性休克、腹腔內污染的嚴重狀況以及術者對病情的判斷。單純結腸穿孔修補加近端腸造口轉流，有時結腸穿孔部位很難癒合，可能導致術後腹腔內感染及內外瘺的形成，故不推薦。UC合併大出血時應參考出血的部位，有時全結腸及迴腸末段造口術後殘留直腸仍然可能有難以制止的出血發生。如果內鏡所見病變出血以直腸為主，應考慮一期行全結直腸切除及迴腸造口，是否保留肛門和少許直腸留待二期行消化道重建手術，須根據病人意願而定。

1.3.2 UC擇期手術方式 全結直腸切除加迴腸儲袋肛管吻合術（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是目前UC的首選手術方式。該術式在切除全部大腸後，用末端迴腸構建儲袋與肛管進行吻合。迴腸儲袋一般選用J型，因其操作簡單並能達到良好的術後控便功能。雙吻合技術的普及，使得IPAA更加安全有效，併發症發生率為19%～27%，病死率為0.2%～0.4%，術後生活質量接近正常人群［11］。由於手術涉及全結直腸的切除和迴腸儲袋製作，建議在每年IPAA手術＞10例的中心進行［1］。

目前，大多數單位（＞90%）選擇行二期IPAA，即在IPAA同時行預防性迴腸造口，術後8~12周再關閉造口，恢復腸道連續性。建議UC病人行全結直腸切除加IPAA應常規行保護性造口，尤其對於UC合併癌變術後須行輔助化療者，實施IPAA時強烈建議行保護性造口［1］。一期IPAA手術，僅推薦用於少數經嚴格挑選的病人。

下列情況時應選擇三期IPAA手術：（1）急診重度UC。（2）術前應用相當於潑尼松用量＞20 mg/d，或者術前使用激素時間＞6周。（3）可疑CD。（4）重度營養不良。術前使用IFX是否增加手術併發症仍存爭議，美國梅奧和克利夫蘭診所等中心推薦術前≤12周使用過IFX的UC病人行三期IPAA手術。

1.3.3 腹腔鏡手術在UC外科治療中應用 對於具備豐富腹腔鏡手術經驗的結直腸外科醫師，腹腔鏡全結直腸切除加IPAA在手術安全性、術後遠期控便功能等方面效果與開放手術相當。與傳統開放手術相比，腹腔鏡全結直腸切除加IPAA不僅具有切口小、出血少、術後住院時間縮短等優點，還可減少術後腸粘連等併發症的發生、提高女性病人術後自然懷孕的成功率［12］。

1.4 UC術後併發症及隨訪 IPAA術後病死率很低（0~1%）。Fazio等［13］對3707例IPAA手術回顧性分析顯示，術後早期併發症的發生率為33.5%，遠期併發症的發生率為29.1%。術後早期併發症主要包括切口感染、盆腔感染、腸梗阻與吻合口漏。de Zeeuw等［14］的Meta分析結果顯示儲袋失敗率和盆腔感染率分別為（4.3%和7.5%）。

對於IPAA手術病人主要針對儲袋炎相關臨床表現進行隨訪。儲袋炎是IPAA術後最常見的併發症，術後10年累計發生率可達50%［15］。IPAA術後病人出現便頻、便急、便血、大便失禁等，考慮出現儲袋炎時，應行儲袋鏡檢查並取組織活檢，以明確診斷，並與其他相關疾病如儲袋易激綜合征、巨細胞病毒感染、儲袋CD等相鑒別。甲硝唑或環丙沙星是目前儲袋炎的一線治療用藥，大多數病人對其敏感。

CD有可能累及到整個胃腸道，表現為一種慢性、瀰漫性、反覆發作的疾病。外科手術無法根治CD，但仍是目前治療CD不可缺少的重要手段［2，16］。手術治療用於出現併發症或內科治療無效的病人，能緩解癥狀、處理嚴重併發症、改善生活質量。據文獻［3，17］報道， 70%～90%CD病人終生須接受至少1次手術治療。

CD手術治療的主要適應證包括：內科治療無效、纖維性狹窄伴梗阻、消化道穿孔、膿腫形成、出血、癌變、內科治療效果差的瘺管、兒童生長遲滯等［2-4，16］。手術難以根治CD，但對部分病人可帶來一段較長時間的顯著緩解，提高生活質量。

2.1 術前準備 CD病人大多全身條件較差，多存在大量使用激素或免疫抑製劑、營養不良、貧血等問題，增加了術後併發症風險。持續>6周，每日20 mg潑尼松或等量的激素治療是手術併發症的獨立危險因素［2］。因此，術前應儘可能停用或減少使用激素。巰基嘌呤不增加術後併發症風險［18］，因此，圍手術期甚至是術後長期仍可繼續使用。術前應用英夫利昔單抗治療是否增加CD術後併發症發生率仍然存在爭議。

此外，圍手術期應積極改善營養狀況，通過補液維持水、電解質和酸鹼平衡，必要時輸血糾正嚴重的貧血。腸內營養能夠誘導活動期CD緩解［19］，術前給予腸內營養，不僅能夠改善營養狀態，降低手術併發症的風險，同時便於激素減量，有利於提高手術的安全性［20］。

2.2 不同CD病變的合理術式選擇 對於反覆發作頑固性梗阻癥狀的回結腸型CD病人，在接受初步內科治療後，應儘早考慮接受手術治療。即便病變局限於回盲部的CD對內科治療反應較好，此類病人仍有90%的可能性需要接受手術切除［2］。在某些情況下，手術切除可能是恢復健康和提高生活質量的最有效方式，尤其是對於狹窄節段短或形成瘺管的病人。對於合併腹腔膿腫的CD病人，應聯合應用抗生素、經皮穿刺引流或經手術放置腹腔膿腫引流治療，待感染得到控制後延期行病變腸段切除術。

ECCO共識及WGO指南均推薦對回結腸型CD病人行腹腔鏡手術［2-3］。大量研究表明腹腔鏡用於治療回結腸型CD，不僅不增加術後併發症發生率，同時具有術中出血少、術後疼痛輕、腸蠕動恢復快、縮短術後住院時間、美容效果好等優點。從遠期臨床效果來看，腹腔鏡術後腹腔粘連風險低，對於可能需要行多次手術的CD病人意義尤其重大。但對於複雜型CD須慎重選擇腹腔鏡術式，複發的CD、合併腹腔膿腫、內瘺等因素均可能增加中轉開放手術率。

如病人全身狀況和腸道局部條件允許，可行一期腸吻合。一項Meta分析的結果表明回盲部切除後行端端吻合者術後吻合口漏及其他併發症的發生率更高［21］，另一項納入1125例病人、7個隨機對照試驗的Meta分析指出吻合器側側吻合有顯著的優越性［22］，因而更推薦行回結腸側側吻合。不管採用何種吻合方式，寬大的吻合口直徑是影響吻合口預後的重要因素。

對於有癥狀且較短的小腸或吻合口狹窄，可行內鏡下狹窄擴張術。但對CD病人行內鏡擴張術時必須要有後援的外科團隊做好手術準備。ASCRS發布的CD外科治療指南推薦對狹窄段＜4 cm者行內鏡下擴張，一般需要進行>2次［6］。據一項納入138例CD病人，共行237例內鏡擴張術的單中心研究報道，初次擴張的成功率達97%，穿孔發生率為5%。經過6年隨訪，結果顯示50%病人需要再次行擴張治療，25%病人須行手術切除複發的狹窄［23］。

腸道狹窄成形術可用於空腸、迴腸型CD，其安全性、術後短期及長期療效與腸段切除術相當。目前主流觀點認為，常規的腸道狹窄成形術僅推薦用於狹窄長度＜10 cm者［2］。當狹窄腸段＞10 cm，且腸段切除術可能造成短腸綜合征時，可考慮行非常規狹窄成形術。應注意，腸壁蜂窩織炎、癌變、黏膜出血等情況均為狹窄成形術的禁忌證。當某段腸道內存在多處狹窄，且小腸長度足夠，切除該病變腸段不至於引起短腸綜合征時，腸道切除術是更優的手術方案。因為腸切除後仍有疾病複發風險，所以手術時應儘可能多地保留腸段。

一般不推薦對結腸狹窄行狹窄成形術。對於病變位於結腸且受累範圍不超過結腸全長1/3者，優先考慮行病變腸段單純切除術。若病人同時存在兩處肉眼可見的病變，可行兩處腸段切除術。對於結腸瀰漫病變且病損靠近末段結腸者，可視情況選擇行結腸大部分切除術。初次手術的非複雜CD病人可行腹腔鏡結腸切除術。

腸-腸瘺及腸道-膀胱瘺通常需要行瘺道切除術，尤其是當腸-腸瘺引起膿腫、狹窄或導致嚴重腹瀉及營養吸收障礙時，強烈推薦行手術切除瘺道。有癥狀的直腸-陰道瘺通常須行包括轉流性造口在內的手術治療，若CD處於炎症活動期並且合併直腸炎，則術前須接受內科藥物治療以降低複發風險。

20%～30%的克羅恩病病人會出現肛瘺。應根據病人的癥狀和肛瘺的解剖學複雜性來確定治療方案。對於單純性低位肛瘺，可考慮行單純瘺管切除術。對於複雜性肛瘺應行掛線（seton）治療聯合內科藥物治療，至於掛線的移除時機，則取決於後續的治療。

2.3 術後複發的預防 CD腸切除術後複發率相當高，術後5年和10年複發率高達28%～45%和36%～61%［2］。目前認為，CD術後複發的高危因素包括吸煙、穿透性或狹窄性病變、早期激素應用、起病年齡小、有腸切除術史、合併肛周病變等。吸煙的CD病人術後複發率是非吸煙者的2.5倍，國內外的共識指南均建議病人嚴格戒煙。

對於>1個複發危險因素的CD病人，推薦術後行預防性藥物治療。可供選擇的藥物主要有巰基嘌呤及抗腫瘤壞死因子製劑；目前已證明咪唑類抗生素對回結腸切除術後預防複發效果較好，但病人長期應用耐受性差［2］。CD病人術後應嚴密監測疾病複發和消化道惡性腫瘤的情況。應結合病人個體情況，定期複查腸鏡［16］。

總之，IBD的治療應以合理、規範、綜合和個體化為指導原則，國內外的共識指南均強調實行多學科綜合治療協作組（MDT）診療模式。針對不同病人的具體病情，制定基於共識指南的規範化治療和專家經驗的個體化診治方案。隨著MDT診療模式、微創治療模式的規範化和推廣，IBD病人能夠獲得最佳的外科干預時機、更小的手術創傷和更好的術後生活質量。

（參考文獻略）

（2017-01-08收稿）

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