張建川：中國艾滋病防治的政策分析

　　 提要：艾滋病的危害也是人所皆知，然而艾滋病的防治卻不盡如人意，這是尤其深刻的社會和經濟學的根源的。在實際中，人們往往把艾滋病和道德的高低等同起來，但是本文覺得應該首先把其當作是一種病，否則絲毫不利於其防治。

　　 其次，艾滋病之所以不同於其他一般的病是因為他有外在性。對艾滋病來說，它不是純粹的私益或者公益物品，而是混合物品，從而具有一定的外部性，因此在防治中應該有政府介入。但是政府由於財力或者其他方面的限制使其不能很好地解決它，因此有必要讓一個非政府組織來經營艾滋病的防治，這也是本文的一個核心的政策建議：多中心的解決方式，即讓非政府的組織參與到艾滋病的防治中來。

　　 一、概述

　　 首先要感謝天則所給我這一個機會來和大家商討艾滋病這個問題。艾滋病現在已經是一種危害非常大的破壞因素了。衛生部部長張文康曾經警告說，艾滋病在我國的傳播正在逐漸從有高危行為的人群向一般人群擴散。這從一個側面明白無誤地昭示我們，艾滋病在中國的流行和傳播已經迫在眉睫，無可迴避。數據顯示，僅今年上半年全國艾滋病感染者就比去年同期增加了67.4％。衛生部艾滋病預防與控制中心主任沈潔在接受記者採訪時表示："如果控制不力，到2010年，中國艾滋病病感染者將超過1000萬人"，如果控制有力呢？最樂觀的估計是150萬人。但艾滋病專家警告說，這類數據遠不能描述艾滋病蔓延的險惡，這在流行病學上毫無意義，只能誤導決策者，錯失抵抗艾滋病之害的良機。中科院院士、艾滋病研究專家曾毅測算，以我國官方認可的60萬感染者的治療、不能工作以及勞動力和生產力等因素喪失的價值，將給我國帶來每年4000億至5000億元人民幣的損失。因此艾滋病一旦流行會破壞改革開放以來的辛勤建設的成果。如果控制不力，艾滋病將成為我們的國家災難，以至於已經有專家驚呼這將是中華民族的"第三次鴉片戰爭"。毫無疑問，艾滋病問題已經構成我們社會的一個重大的公共問題，但這一問題的特殊性表現在它的嚴重性與它所應該引起的關注是不相稱的，大部分人對這一問題的態度還是曖昧的、諱莫如深。

　　 二、分析框架概述

　　 本文對政策問題採用的是制度分析的方法。制度分析的旨趣在於人類選擇的制度基礎，包括市場選擇和非市場選擇兩個層面。制度分析有兩個傳統，即以康芒斯和凡伯倫為代表的老的制度分析傳統和二戰後發展起來的新制度主義。制度分析之所以有了所謂"新"的稱謂，是因為後者更多地採用了公共選擇的研究成果和理論概念，二者在邏輯起點、方法論和價值理念上多有重合。而公共選擇關注的問題是如何把適用於市場選擇的經濟分析方法運用於非市場選擇。根據思維脈絡我們將按以下順序來揭示這一問題：首先，探索有關物品和服務的性質。對物品和服務的屬性的分析將把任何物品或者服務都看作是複合的，並且可以進行細分，而不是籠統地分為私益物品或公益物品。比如，氣象服務具有公益物品和私益物品服務雙重性，基礎設施服務具有私益物品、公益物品、集體物品的三重性質等。

　　 其次，認為不同的物品或服務的不同的融資、生產、供給、提供、消費政策選擇可能導致不同的問題。

　　 第三是分析框架主要著眼於公共服務的有效供給，在分析所存在的問題的基礎上，從以下三個層次上分析各方面的政策選擇：（1）操作層次：公民個人、社會組織、政府和國家會採取不同的政策，並導致不同的結果。（2）集體選擇層次：為了使有關方面採取有利於公共服務的政策選擇，制定特定的集體選擇的規則，在特定的基礎上，有關方面才有積極性採取適當的政策。（3）立憲層次：正如個體的理性可能導致集體的非理性一樣，聰明的人未必就能選擇合適的制度，這時有關選擇制度的立憲規則就非常重要。

　　 三、艾滋病流行及傳播機制概述

　　 艾滋病，是英文"AIDS"的音譯，直譯應是後天免疫力缺乏症。艾滋病是指受艾滋病病毒感染人士免疫力受到嚴重破壞以至產生了併發症的階段。這些併發症包括伺機性感染及惡性腫瘤。感染艾滋病的罪魁禍首是艾滋病病毒，即"HIV "。HIV 直譯為"人類免疫力缺乏病毒"，由於艾滋病這個病症及其命名，比起艾滋病源的發現，要早了好幾年，所以公眾也傾向稱HIV 為艾滋病病毒。當我們使用HIV/AIDS時，一般泛指所有與艾滋病病毒或艾滋病有關的人、事項、工作或活動。從公眾健康計劃及控制的角度來說，最重要的目標在於預防艾滋病毒的傳播，然而所有相關的個人及社會衝擊，則是由許多各種人類對艾滋病病毒感染的反應所引起的。

　　 1981年，美國發現了世界上首例獲得性免疫缺陷綜合征臨床病例報告。20年後的今天，艾滋病已經變成了人類前所未有的最具毀滅性的疾病。

　　 艾滋病病毒感染者和病人數合計成人婦女小於15歲的兒童萬270萬2001年艾滋病病毒新感染者合計成人婦女小於15歲的兒童500萬430萬180萬800，0002001年艾滋病死亡數合計成人婦女小於15歲的兒童300萬240萬110萬580，000聯合國艾滋病規劃署把艾滋病感染的危險定義為"一個人由於自己的行為方式而可能感染艾滋病的概率"。因此，所謂高危行為，也就是感染艾滋病的概率極高的行為方式。從中國目前的情況來看主要是吸毒和不安全性行為，例如從報告的HIV 感染者的情況來看，前者約佔2/3，後者佔8％。2001年度報告的數據是，經靜脈注射毒品感染的人數3460例，佔全年報告感染者總數的66.5%；經性途徑感染的人數占年度感染者總數的8.1%，其餘的佔21.0%.

　　 （一）吸毒者的高危行為

　　 艾滋病病毒在吸毒者中傳播十分迅速，主要危險來自共用注射器。1992－1994年雲南德宏地區的吸毒者中30％以上通過靜脈注射吸毒，70－100％的注射毒品者共用注射器。糟糕的是，一旦感染，吸毒者往往沒有意識（也許是由於無知）去防止病毒傳給他的同伴，或者又通過性行為向更大的範圍傳播。政府對販毒分子的政策是嚴懲不怠，對吸毒者採取戒毒拯救的策略。但是，戒毒後復吸率極高，可達70－90％。因此，除了減少毒品的供應和需求之外，當務之急是採取強有力的措施減低毒品危害，特別是教育注射毒品者了解共用注射器和針頭以及使用未經消毒的針頭對健康造成的危害。

　　 （二）不安全性行為

　　 不安全性行為是指一個人在不了解對方HIV 感染狀況的情況下進行無保護性交的行為。這包括嫖娼行為和非商業性的多性伴（主要為同性戀者）行為。

　　 1、嫖娼行為

　　 自80年代開始，娼妓現象在某些沿海城市和大城市重新出現並不斷延伸到內陸的小城鎮。全國1996年共抓獲賣淫嫖娼人員42萬人。公安部門估計，實際上從事賣淫嫖娼的人員數量可能達到300至400萬，約為報告數量的10倍。而潘綏銘先生通過實地的調查，在1993年就估計達到了約400萬。

　　 暗娼可以分為許多類，從包娼（我們熟悉的"包二奶"）到在建築工棚和路邊小店賣淫的婦女。她們性行為增加的次數與收入和安全性行為知識的減少呈負相關。此人群中同伴關係融洽，交流良好，交流的內容包括如何避孕，如何和嫖客討價還價，如何吸引嫖客等。這顯示出有關性病艾滋病預防的知識也可以通過同樣的途徑在同伴之間傳播。

　　 2、性傳播疾病（STD ）

　　 自70年代後期起，中國性病報告數字逐漸增長。1995年報告的性病病例數為36.2萬，專家估計實際患病人數可能是報告病例的10倍。同時亦有估計認為到2000年報告的性病數字可能佔35種法定傳染病發病總數的50％以上。來自性病監測哨點的監測資料表明某些性活躍人群如暗娼中性病感染率很高。上述事實對於我們了解艾滋病目前流行形勢及將來的發展趨勢具有非常重要的意義。因為性病患者處在HIV 感染的更高危險之中。這樣說有兩個理由：其一是性病患者經常有高危行為如賣淫嫖娼，其二是從生理角度考慮，性病患者對HIV 的易感性增高，這是因為由性病引起的生殖器潰瘍更有利於艾滋病病毒和性病病原體侵入機體。

　　 3、同性戀人群的健康

　　 中國的同性戀者到底有多少，始終沒有一個確切的數字。中國的同性戀人群估計有三千萬至四千萬之多。有多少人感染了艾滋病尚不得而知。一個人愛同性還是愛異性，與艾滋病完全沒有直接關係。而且女性間的性活動與男性間的情況正相反，是不易感染艾滋病的。但是，問題的關鍵在於，由於社會文化等方面的原因，中國的同性戀者通常選擇與異性結婚的形式，來掩蓋他們真實的性取向；同性活動大多也因此採取地下的方式，處於混亂無序的狀態。這就為艾滋病在男同性戀人群中大流行創造了有利的條件。

　　 四、艾滋病問題的屬性分析

　　 （一）對市場選擇的經典經濟學分析

　　 美國著名經濟學家薩繆爾森利用數學表達式，給兩種物品下了定義。他認為，某種私益物品的總消費量等於全部消費者對私益物品消費的總和。應該說，這一分類方法既有理論意義又有現實意義。理論上這一簡單的劃分有利於進行理論分析，減輕了分析的難度；現實中，公與私的劃分關係到物品的供給制度安排，如私益物品的供給利用市場的制度安排，公益物品的供給則可能需要政府進行干預了。

　　 1、私益物品

　　 一般認為私益物品具有如下特徵：（1）使用上的排他性。排他性意味著我使用了一種物品和服務，就排除了別的人使用的可能性。比如，我買的蘋果，未經我的允許，他人無權享用，這時我就對我買的蘋果擁有了排他性消費權。2）消費上的競爭性。競爭性意味著如果總量保持不變，那麼A 的消費每增加一個單位，非A 的消費要減少一個單位，二者是此消彼長的關係。一般說來只要市場是充分競爭的，不存在任何壟斷，那麼理性的人通過價格的信號，來對自己的成本－收益進行衡量，進而決定自己買和賣的行動，由此形成供給、需求曲線，資源配置能達到最優。但實際上市場的運作並沒有達到這麼完美的狀況。這時就需要有一些其他的勢力來進行調整，比如政府的干預。

　　 2、有關公益物品和政府干預的分析第一個失靈屬於被稱為"外部性"的一般範疇之中。外部性是指一個人的行為對旁觀者福利的影響。如果對旁觀者的影響是有利的，就成為"正外部性"，如果這種影響是不利的，就被成為"負外部性"。

　　 第二個失靈就是"搭便車"。即得到一種物品的收益但迴避了為此而支付。

　　 第三個失靈是非對稱信息，在很多情況下，賣者知道的信息買者不一定知道，或者買者知道的沒有賣者那麼多；有時則相反。當信息不對稱嚴重到一定程度時，就有可能導致市場功能的無法發揮，極端情況下，甚至會使整個市場都不存在。1970年，阿克羅夫發表了一篇有關信息經濟學的開創性的論文《檸檬市場：質量的不確定與市場機制》，正式提出了關於市場的信息問題並做出了深入的分析。他在文中說，在舊車市場上，賣車的人比買車的人更清楚自己的車的質量，買車的人不知道，則只能按照預期的平均質量支付價格，這樣賣好車的人就會覺得划不來，不願賣他的車，最後只有賣壞車的人留下來賣車。當然買車的人也知道願意賣的一定是壞車，因此他不會按前面的價格出價，他將按留下來的車的預期平均質量支付價格。如此繼續，就導致市場的完全崩潰或是收縮為劣質品充斥的市場。

　　 應該說，上述的三個失靈是與公益物品的特性分不開的。公益物品正好與私益物品相反，具有如下二個特點：使用上的非排他性和消費上的非競爭性，即公益物品每增加一個單位的消費，其邊際成本為零。但問題的複雜性在於，現實生活中，物品的屬性是公益物品還是私益物品的性質和邊界具有不確定性和模糊性。事實上，所有公益物品的"公益性程度"都是相對可變的，因此，對於公益物品與私益物品性質和邊界的認識，不能只滿足於理論上的定義，而必須從一定的歷史發展階段和特定情境中去把握。

　　 （二）政府參與艾滋病防治的公共經濟學理由

　　 我們首先假設，對艾滋病實行市場化的解決之道，交由市場自行解決。這種情況下，每個面臨感染危險的人都會為了降低其面臨的危險而付出相應的費用。但是，由於一個肺結核感染者在決定是否支付治療費用的時候，可能只會考慮他個人的利益，那麼當治療的費用足夠高，或者由於其它的一些原因，例如當事人自己對儘快地治癒並沒有什麼急迫性，那麼肺結核患者經過治療痊癒的例子可能就不會像人們所希望的合意水平那樣多。也即產生了外部效應，如果其影響很大的話，就構成了強有力的政府干預的理由。

　　 上述政府干預的論點是假設人們已經知道艾滋病病毒的危險性或者已經有了獲得必要信息的途徑。但事實往往並非如此。因此，政府應該在正視這一流行病方面發揮作用的另一重要理由便是提供信息，以便使個人能夠決定是否要改變其行為方式，從而降低感染風險。

　　 我們假設，有關艾滋病病毒的危險性及改變行為方式的這類信息也是一種商品，那麼提供這類信息的人是賣方，需求此類信息的則是買方。有需求的人分兩類，一是那些還沒有感染病毒，但明顯感受到了這種威脅，因此試圖了解它的那些人；另一部分則是經常從事高危行為的人群。這兩部分人對這類信息的需求是不一樣的，但有一點是一樣的，即只有他們自己對自己的需求最了解。但賣方就不一樣了。假設賣方是一個私營公司，它基本上無法判斷分散在每個個體那裡的需求到底是什麼，結果它的最佳策略就是按照這些人的平均需求來提供。

　　 這樣一來，那些需求程度超過提供水平的人就會拒絕為這些信息付費，只剩下需求水平低於供給水平的人。

　　 而且，有關流行現狀和如何避免感染的信息具有最典型的公共產品特徵，每個從這些信息中受益的個人絲毫沒有減少這種公共產品對於別人的價值。因，私人公司對提供和銷售此類信息沒有太大的積極性，其提供的信息量就低於社會需求。所以，無論是哪種社會，唯有政府有動機和能力提供較全面的信息，從而使人們開始採取措施進行自我保護。

　　 （三）有關人的屬性之分析

　　 當我們不厭其煩地探討物品的屬性時，我們還不能忽略了有關人的屬性問題。相對於人的複雜多變，物的屬性就似乎顯得更清晰、更好把握。但是，既然公共政策分析的實質是要影響相關人群的集體選擇，那麼這一緯度就是無法忽略的了。

　　 關於人性，本文不對人性做性善和性惡之類的簡單劃分，也不對人們的所謂素質、道德水平下判斷式的結論。我們只是假設，1）人是自利的，會努力強化自己的相對優勢；2）人具有學習的能力，也有犯錯誤的可能性；3）人們會對他自身周圍的各種激勵因素（包括正面的，反面的）做出反應；4）沒有必要的約束，人們可能難以擺脫一時的感情衝動和當下的利益考慮，而去思索更為一般的、長期的政策、效用和正義。由此，在本文中，對人性的前提假設是人性是複雜的，在一個複雜的環境中進行決策，人們的行動最終如何，是理性還是非理性，還是有限理性，則取決於其人本身的屬性對所處的環境做出的反應。

　　 （四）初步的結論

　　 需要指出的是，上述的有關政府干預的分析還只是一個總的原則，即從一般分析中，我們發現有關艾滋病防治的政策的屬性要求有政府的參與。具體而言，政府參與的方式和強度等還有賴於對具體政策措施的分析。因為從理論上說，除了純粹的公益物品與私益物品，我們至少還可以發現"俱樂部"產品和公共池塘資源等其他形式的物品，雖然它們也屬於公共物品，但可能要求的政府提供模式是不同的。我們在後面也將要指出，不同的人群所需要的要由政府提供的公共產品和服務的性質是不同的，相應地，他們表達自身偏好的機制也是不同的，因此單一依靠政府來識別這些偏好並確定相應的服務水平是不可能的。這時就需要我們在實踐上結合具體的政策措施以分析相關安排的可行性。因此在上述的一般分析之外，我們還要對遏制艾滋病流行的具體的政策措施加以分析，明確當前政策的問題所在，然後指出改進的可能性。而這，首先有賴於我們對當前政策及其問題的了解。

　　 五、當前中國艾滋病防治政策概況

　　 十五年來，中國政府，衛生防疫部門及一些非政府組織為遏制艾滋病作出了許多努力。

　　 1986年，國家衛生部成立了艾滋病預防工作小組。1990年成立了國家預防和控制艾滋病專家委員會，由下設的監測和實驗室技術委員會、生物醫學研究分委會、臨床醫護管理分委會及健康教育和社會行為研究分委會主管各方面的工作。中國現在已經在重要城市建立了多個HIV 病毒檢測實驗室及60個哨點監測站，定期對性病門診病人、婦教所、戒毒所、卡車司機等高危人群進行血清檢測。1988年後頒布了《艾滋病檢測管理的若干規定》。國家宣教部門與非政府組織對高危人群及公眾進行了一些艾滋病預防知識宣傳教育。1995年後在艾滋病病毒感染病例急劇增長的情況下，又下發了《關於加強預防和控制艾滋病工作的意見》。

　　 1997年又制定了中長期規劃，此外還有《關於對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理的意見》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《預防艾滋病性病宣傳教育原則》等。應該講，這些規定和辦法對防止艾滋病的大規模流行起到了一定的積極作用。但是真正的阻礙和巨大的阻力仍頑固地存在著。實際例證就是我們還是遺憾地看到，中國艾滋病的流行一直處在快速上升狀態中。

　　 中國的艾滋病流行的特點是時間短，然而速度卻極快。一般說來是經歷了三個階段：（1）、第一階段從1985年至1988年，為傳入期。在這個時期里除四個血友病患者是在國內因血緣感染意外引至，七個省報告的HIV 感染者及AIDS病人均為外國人或海外歸國人員；（2）、第二個階段從1989年至1993年，為擴散期。HIV/AIDS感染流行擴散到21個省。感染病例多數位於沿海省份的大城市。

　　 （3）、第三階段從1994年至1997年，為增長期。此時期除青海省以外，全國30個省、自治區、直轄市都報告發現了HIV 感染病例。

　　 （4）、第四階段從1997年至今。艾滋病發病率除繼續增長外，部分地區出現爆發性流行。

　　 聯合國艾滋病規劃署在總結各國、各地區防治艾滋病方面的政策時發現，大凡一個艾滋病防治失效的地區，一般都採取了以下四項措施中的一項或多項，它們給設計和實施有效的防治艾滋病政策的工作帶來了特有的困難。

　　 （1）、不承認艾滋病病毒感染/艾滋病可能成為問題；（2）、不願幫助有危險行為的人避免感染；（3）、傾向於使用道德方面的對策；（4）、迫於壓力把費用主要花在治療上，而不是預防上。

　　 拒不承認存在艾滋病病毒感染/艾滋病的威脅在艾滋病流行的早期階段最為典型，因為在艾滋病病毒感染較長的無癥狀期內幾乎看不到什麼影響。走極端的還包括不願承認本國存在婚外性行為何非法使用毒品問題。某些社會道德觀念保守的國家的官員可能還真的意識不到婚外性行為和非法使用毒品的嚴重程度；社會越是保守，這些活動就越可能秘密地進行。

　　 更典型的是，官員們可能已經意識到了這些行為的存在，但卻缺少足夠的資料來評價這些行為與艾滋病威脅之間的聯繫。在這種情況下，那些害怕民眾產生負面反應的官員就可能願意採取"鴕鳥政策"，不願開展坦誠公開的討論，從而為制定和實施有效的艾滋病病毒防治方案提供基礎。

　　 在某些情況下，官員們可能承認艾滋病病毒感染/艾滋病對社會構成了威脅，但他們不願倡導制定艾滋病病毒預防項目，以便直接幫助那些最有可能感染和傳播艾滋病的人士，如注射使用毒品者、男同性戀者、具有多個性伴的雙姓戀者等。事實上，直接幫助這些人的項目最具成本效益。但它們可能受到來自兩方面的阻礙。一方面，政治家和決策者注重的是不參與高危行為的大多數選民的意見，因此可能感覺不到有壓力應對那些最易感染和傳播艾滋病病毒的群體開展預防工作。因為很少選民會理解，那些有高危行為的群體的流行率會增加一般人受到感染的風險，即沒有考慮到艾滋病流行帶來的"負外部性"。既然大多數選民沒有針對那些有高危行為的群體開展預防工作的要求，而這類工作的重要受益人--已經或即將感染艾滋病毒的人群--通常也由於擔心暴露而到歧視和損失而同樣採取抵制態度，官員們就可能採取一種輕鬆的辦法，只是發起針對一般公眾的宣傳活動。但是，這樣做不太可能幫助那些最易感染和傳播艾滋病的人。

　　 即使政治家和決策者不再拒絕承認艾滋病的威脅，或願意針對那些最危險行為的人採取預防性的干預措施，但各種干預措施受到的社會支持在廣泛程度上是不同的。在很多社會裡，人們認為禁止發生婚外行關係和禁止注射毒品是符合道德標準的，但為性工作者及其顧客免費提供避孕套、向注射毒品的人提供潔凈的注射器卻被很多人認為是助長不道德行為。

　　 於是決策者將會更多地從道德方面考慮問題，強調禁止或打擊高危行為，以極力阻止潛在危險行為的發生。但這儘管在政治上是更易接受的，卻可能起到加速艾滋病病毒傳播的意外效果。我們必須認識到這樣的代價。

　　 最後，政府傾向於只有在一個人艾滋病發作並且生命垂危之後，即艾滋病的外部影響已經顯露出來之際才會忙於採取相應的對策。因為，這時艾滋病病毒感染者及其家人可能會強烈要求政府在醫療上給予補貼。然而，政府如果在此類開支上消耗了本應用於有效預防工作的資源，將會導致更多的感染、疾病和死亡。

　　 考察中國這些年來在防治艾滋病方面走過的歷程，這些政策都有似曾相識的感覺，讓人有點唏噓不已。下面我們以高危人群為線索來細數我們的相關政策及其中的問題。

　　 （一）HIV/AIDS人群

　　 中國政府至今尚未頒布較明確具體的艾滋病病毒感染者和病人的有關管理條例。各地的預防管理工作無章可循。不但艾滋病病毒感染者的基本權利得不到保障，而且阻斷由此途徑繼續傳播艾滋病病毒也無法實現。

　　 中國的艾滋病預防宣傳工作與艾滋病控制有效的國家相比缺乏深度、廣度和持久性。廣大群眾接受艾滋病宣傳教育的機會十分有限，尤其對艾滋病是可預防的和正確對待艾滋病病人及感染者的宣傳極為不足，公眾中的"恐艾症"十分嚴重。同時，中國公眾中普遍存在著得艾滋病是性亂及不良行為的懲罰和報應的說法，得艾滋病基本上是一種在道德上應遭到詛咒的疾病。

　　 在這樣一個由無知造成恐懼，由謬誤造成偏見的局面下，HIV/AIDS人群大多生活在非寬容的環境里。由於衛生防疫部門工作人員保密意識及尊重病人隱私觀念的低下，HIV 感染者及病人常常在診斷後立即被公眾獲知，接踵而來的就是失去工作，停發工資，家屬和孩子不能正常工作和學習。有的地區甚至連獨生子女費都不再發放。吉林省自1997年5月已發現的79例HIV/AIDS感染者中，能夠查訪到的只有12例，佔15.19％；查無此人和去向不明者佔84.81％。這說明衛生防疫部門、醫療部門已與絕大多數HIV 感染者失去了聯繫和控制。他們的醫療及公眾的安全都無法得到保障。

　　 （二）靜脈吸毒人群

　　 吸毒人群中傳染艾滋病的主要原因在於共用注射器。吸毒達到一定的程度以後，由口吸轉變為使用注射器進行靜脈注射吸毒幾乎是必然的結果。如果注射器的消毒工作跟不上，就會在吸毒人群中造成艾滋病的流行。更危險的是，當吸毒的人染上艾滋病後，又會因性行為來傳染其他的人。因此阻斷共用針具吸毒傳播HIV 這一途徑，及時採取有效辦法阻止靜脈吸毒是中國預防艾滋病的首要工作。中國政府和國家衛生部門在發現中國吸毒人群中有大量的HIV 感染者的十年後，準備採納或借鑒國外經驗，試點向吸毒人群提供清潔針具和使用口吸美沙酮代替靜脈注射海洛因。

　　 而公安戒毒部門的代表認為：提供清潔針具會鼓勵吸毒；用美沙酮代替海洛因則與中國的法律相悖。將禁毒與預防艾滋病對立起來。

　　 （三）賣淫人群

　　 中國的艾滋病病毒感染由性傳播途徑傳播已呈上升勢頭。公安部門報道1984到1997年登記在案的賣淫嫖娼人數是257萬人次。國家衛生部估計人數已達到300萬到400萬或更多。中國政府對賣淫人群採取的是"嚴打和綜合治理的方法"。可是嚴打所抓獲的人數年年增多，同時患性病和HIV 感染的人數也逐年大幅度上升。有人估計嚴打抓獲的人數僅僅是買賣淫總數的14％。嚴打方式在某種程度上使賣淫人群轉入地下，失去了受教育機會，使公共衛生部門完全與她們失去了聯繫。

　　 結果是，（1）它只使少數妓女能夠接受AIDS教育；（2）阻斷了衛生界與妓女人群間的積極交流；（3）強化了妓女的弱勢地位和惡勢力對其的控制；（4）強化了全面禁娼是社會主義制度特點的錯誤認識；（5）導致了"不設紅燈區，處處見紅燈"的嚴重失控局面和對社會的全面腐化。

　　 （四）同性戀人群

　　 同性戀至今在中國大陸還是一個十分敏感的話題。記得當年陳凱歌的《霸王別姬》的公映曾有一段曲折的經歷，而陳凱歌因此在國際上獲獎更是在國內引起軒然大波，有人指責陳凱歌是在編造莫須有的故事來討好西方觀眾。長期以來，以性反常、性變態、違反道德而唾棄之。這種現象在中國的醫學界也得以體現。中國精神病學會及一些精神病學界人士曾經堅持不將同性戀從精神障礙中予以刪除，而按照美國DSM －4和世界衛生組織的標準，他們早已經不將同性戀視為一種精神疾病。這種做法不但影響醫學工作者曲實施人道主義救助，也嚴重傷害了同性戀人群的感情。而當同性戀人群遠離社會主流人群時，針對同性戀預防艾滋病的一些有效措施便不能實施了。

　　 六、全球迎戰艾滋病

　　 20年的經驗就在我們的艾滋病流行率節節攀升之際，其他國家和地區的人們卻給我們展現出一副不一樣的情景。有一些國家在付出了沉重的代價後獲得了一些寶貴的經驗，體現在：1艾滋病病毒並不是輕易傳播的，改變行為方式的措施已經在像澳大利亞、泰國和烏干達這些國情大不相同的國家中使某些特殊群體中的艾滋病病毒新發感染率有所下降。

　　 2如果措施不得力，那麼艾滋病有可能在任何一個社會流行。在早期控制艾滋病的流行的成本－收益比是非常高的，一旦艾滋病病毒廣泛蔓延，干預措施的成本效益將會降低，減少感染人數的工作將變得更加困難。

　　 聯合國艾滋病規劃署駐中國辦事處醫學專員孫剛為我們描繪了一幅不一樣的畫面①：他指出，一方面，在世界範圍、地區範圍和一國範圍內都未解決毒品問題，另一方面，已經吸毒的人員，完全擺脫毒品並不容易，尤其是單一強制戒毒後經過一段時間，為數可觀的吸毒者會重新回到吸毒的老路上去。但艾滋病通過吸毒者共用注射器造成傳播卻是每時每刻都在發生著。而受感染的吸毒者還有可能進一步將病毒通過性接觸傳給一般人群。因此，除了在積極進行減低毒品需求、減少毒品供應工作的同時，一些國家另闢蹊徑，開展了多樣化的針對吸毒者的減低毒品危害的工作。如教育吸毒者放棄注射毒品、傳播避免過量吸毒的知識和幫助其放棄共用注射器的習慣；進行如何消毒注射器和針頭的指導；以及向吸毒者提供在專業人員指導下的口服美沙酮替代療法和以乾淨的一次性注射器交換吸毒者用過的注射器等。

　　 經過多年的研究和試驗，現在我們已經知道，從技術上來說，我們針對吸毒和不安全性行為可採取的措施體現在下面：

　　 （一）對不安全性行為：推廣使用安全套

　　 經驗和研究證明，正確使用質量合格的安全套對預防艾滋病病毒的傳播非常有效，它不僅可以直接預防，而且可以通過減少其他性病的傳播來間接預防。每次性交都應該使用避孕套。避孕套預防艾滋病、性病的效果並不是100%，但遠比不使用避孕套安全。

　　 （二）對靜脈吸毒人員：美沙酮維持療法（Methadone ）和清潔針具的使用

　　 1、美沙酮維持療法。美沙酮是第二次世界大戰期間由德國Hoechst 藥物化學公司合成的一種藥物，當時僅作為鎮痛劑用於臨床。美沙酮成為戒毒脫癮治療的一種治療模式正是在海洛因依賴開始泛濫的時期。60年代中期，美國首先試用美沙酮替代治療，30年來美沙酮戒毒脫癮治療和維持治療在許多國家中使用，已被廣泛接受，成為鴉片類依賴的主要脫癮治療和維持治療方法。多數吸毒者能在10天內完全戒除毒癮。同時，美沙酮也有欣快作用，但不及海洛因強烈，因此在控制戒斷癥狀時的療效確切，且服用方便，價格低廉。

　　 2清潔針具計劃。艾滋病病毒一旦進入注射毒品的群體，將使共用注射器的人面臨極大的感染危險。這種危險比任何其它高危行為群體所面臨的危險都更直接。不幸的是，對於注射毒品的人來說，安全注射的費用都十分昂貴。研究提示，難以得到經過消毒的注射器是毒品注射者共用注射器的最主要原因。澳大利亞、紐西蘭和許多西歐國家已經廣泛實施用使用過的針具交換清潔針具的計劃，這一計劃通過提供新的無菌注射器來交換用過的注射器，使共用針具的情況減少到最低限度，並使污染的針具從流通中消失。

　　 然而，以上提到的技術性的措施都不是什麼驚人的發現，甚至不是最新的發現。我們還能發現一些超出這些技術性措施範圍之外的東西：1、將重點放在減少窮人採取安全行為的代價上。如果一國的窮人由於不識字、語言障礙、看不到報紙雜誌和電視或由於資源（時間、精力和金錢上的）有限而在獲得信息方面遇到重大障礙，資助這些貧困群體獲得信息將增加他們採取預防措施的機會。除了資助傳播關於艾滋病病毒感染的信息外，最主要的措施還包括使窮人更容易地獲得避孕套、性病治療。

　　 而這可能涉及到取消對安全套的關稅和對宣傳避孕的限制。如果進行預防對窮人來說仍然太貴，還需要給予補貼。總之，富人一般而言總有足夠的資源去獲取信息、為實施安全行為所必須的一些物品。

　　 2、有關艾滋病防治的問題是一個容易引起道德上的爭論的複雜問題，但艾滋病病毒流行的緊迫性已不容有太多的耽擱；這時價值的維護是值得的，但問題也同樣需要解決。例如這些國家和地區的政府依舊在不遺餘力地打擊制、販毒和對吸毒人員的治療、轉化工作，但這並沒有妨礙政府其它部門和民間組織展開針對吸毒人員的與艾滋病防治有關的政策。

　　 3、警察部門在繼續打擊制、販毒，減低毒品需求來源的同時，並沒有以此為由阻礙和削弱公共衛生部門在疾病控制方面的努力，因為二者都是公共部門，都在履行提供公共產品和服務的工作，只是受益群體有所不同。但這種不同可能只是表面的，就其最終的目的來說，卻是同樣的，即使相關人群和社會健康人群都免受惡性傳染病的侵害。

　　 4、這些國家和地區的政府已經體認到，現代社會的任何一個公共問題可能都是複雜的，是帶有多種屬性物品的一個複合物，只把關注點放在一個層面上，將無法真正有效地解決問題。艾滋病就典型地體現了這一點。

　　 5、艾滋病病毒感染/艾滋病政策的制定和執行受許多不同利益群體的影響。

　　 6、雖然一再強調，要戰勝艾滋病，政府的積极參与是至關重要的，但或許由政府主導下的多方共同提供的模式更好。例如更便宜的安全套的提供和更方便的獲取，有賴於對市場職能的不斷完善；關於個人行為方式改變的道義勸說，更多的應依靠民間自願組織和當事人的自由選擇，政府無力亦無必要動用公共權力強制性地改變人們的行為方式；而權力下放、民營化的公共服務提供模式的優點，也已在這些國家和地區的實踐中得到證明。

　　 七、當前政策存在問題的分析

　　 對比先進國家和地區的成功經驗，我們會發現我們在艾滋病防治方面明顯存在著制度空間不足的問題。所謂制度空間，即政府有效組織自身和社會資源以應對危機問題的意願、能力，手段以及在解決問題的可能性的突破上可允許的試錯和嘗試空間。制度空間不足，就表現為意願不強，能力不足，手段不夠及可試錯和嘗試的迴旋餘地狹窄。

　　 從政策的角度講，我們可以把制度空間分為三個層面來考慮。第一層面，也就是最低的層面，是具體的政策措施，比如允許向吸毒人群試點提供清潔針具，在各危險人群的聚居地放置安全套機，以方便使用等等。中間層，是有關政策的制度（體制）層面，這表明了具體的政策措施是如何產生的，通過什麼渠道和方式產生。最後一個層面，也是最高的層面，是有關政策制定的制憲層，它關心這樣一些問題：什麼問題才能進入到政府的視野，並將之視為需要採取行動的問題？如果要採取行動，緊急程度如何？為配合這樣的緊急程度，需要動用怎樣的資源和手段去達成這一目標？以及政府在多大程度上願意"讓渡"在傳統上被視為是它自身的一些權力和職責、允許在某種程度上與自身的職責相交疊的層次及其他"中心"

　　 的存在？等等。很明顯，憲法層面在其中居於核心和主導地位，它統攝著政策的制定過程和相關制度，決定了具體的政策措施的出台。

　　 到目前為止，我們的政策所體現出來的思路還是高"壓"，即指望通過強勢權力介入或主流話語的霸權地位"一勞永逸"地解決問題。

　　 "壓"的主體無一例外的都是政府，反映出以國家政權強制力為單一依歸的思路。在這裡，我們看不到組織起來的社會、群體和有利益關係的個人的影子。

　　 究其實質，採取這種做法實際上隱含了一種"單中心"秩序的思路。

　　 "單中心"的秩序觀來源於一個廣泛的誤讀，即對物品單一屬性的假設和相應的解決方式的單一假設。霍布斯的國家主權秩序理論就認為自發和自組織的人群會導致戰爭狀態，因而有必要建立一個單一權力中心來支配所有的社會關係，並把和平與秩序強加給其他人。在霍布斯國家主權理論的影響下，傳統經濟和公共行政理論所包涵的政策建議就是有必要動用中央集權的權威來實現集體物品更多的潛在福利。現在，人們的政策方案是運用亞當·斯密的市場秩序理論來處理所有的私益物品，而用霍布斯的國家主權秩序理論來處理所有的公益物品。

　　 但是，在現代（後現代）社會，一切都不同了。

　　 "現代"的社會呈現出以下一些特徵，這些特徵又被後現代社會的來臨給加劇了：公共空間與私人空間的分離；角色的多元化與差異性；工作與私人生活的分離；相對主義；和社會的多元化。這些特徵已經和正在使傳統社會同質性及其統一、穩定的文化系統解體，其中只有一小部分得到承認或被認為是理所當然的。在這一過程中，政府組織為日益增加的多元化的公眾提供服務，這使得建立在官僚理性基礎上的政府儘管在努力提供規範化的服務與產品，但它與不同文化背景的公民之間的關係卻越來越疏遠了。政府越來越發現自己與其服務對象（指公民）之間的矛盾和衝突持續不斷。

　　 因此，政府在解決當代所面臨的一些重大的社會問題時，越來越需要體認到他們是不同利益的代表者，這是價值相對性和社會多元化的必然產物。在缺乏具有絕對權威、統一的價值體系的後現代社會中，政府的政治和行政執法程序皆為不同利益關注的焦點。政府已經被有著各種訴求的、有主見的民眾給包圍了。這些訴求所要求的產品和服務的屬性是如此的不同，以至於使多年來公共行政對之賦予了很高價值的標準化服務以至隨之而來的中央集權的制度安排無法應對。因此政府要保持運行暢通和有效，必須在複雜多變的環境中將自己視作開放的體系。應該重新審視那種認為同等對待就是公平對待的假說，不應因為參與公共事務決策所需的數目可觀的時間、精力和財力，超出了公民的承受能力或超過了預期確定可得的利益，就剝奪公民參與公共事務決策的能力。

　　 或許有人會擔心，提倡從"多中心"角度去解決問題的措施是否會帶來價值上的混亂？

　　 政府還有用武之地嗎？答案是否定的。多元化與相對主義雖然使得政府尋求一個能在任何時候、任何場景下都適用的由一般科學方法加上對效率的強調而達到的普遍的所謂標準化的公共服務的趨勢變得幾乎不可能，但在多元主體中日益頻繁的觀念衝突也為政府的道德立場找到了存在的根據。政府的道德立場在於維持多元的道德立場的平衡，並遏制任何以自以為是的一方去壓倒另一方的企圖。政府雖然沒有表現得有自己的道德追求，但它其實可以通過強調一些基本的價值觀念，如寬容，愛心、妥協、協調、愛心等來達到道德上可接受的結果，因為這些"元觀念"實際上是中性的，他能夠被任何階層所用，而不會成為一種觀念壓倒另一種的工具，從而維護微妙的平衡。政府的道德立場在於提供儘可能多的信息，為每個公民自己的選擇提供基礎，而不是代替民眾選擇。如果公共的機構用權力為扶持一方而壓制另一方，就顯然沒有把權力用對地方，這將是更大的惡，我們將是得不償失的。

　　 科斯則從另外一個新的角度對此有更易理解的闡釋。具體到這個例子來說，如果我們把良好的公共衛生條件（它有利於防止艾滋病的大規模流行）理解為一種價值（甲），把所謂道德行為（例如要打擊毒品、消除性交易以凈化社會空氣）也理解為一種價值（乙），那麼這兩種價值就存在一個交互性的問題。科斯說："傳統的方法掩蓋了不得不作出的選擇的實質。人們一般將該問題視為甲給乙造成損害，因而所要決定的是：如何制止甲？但這是錯誤的。我們正在分析的問題具有交互性質，即避免對乙的損害將會使甲遭受損害，必須決定的真正問題是：是允許甲損害乙，還是允許乙損害甲？關鍵在於避免較嚴重的損害。"科斯曾列舉了糖果製造商的機器引起的雜訊和震動干擾了某醫生的工作的事例。為了避免損害醫生，糖果製造商將遭受損害。科斯認為，此事例提出的問題實質上是，是否值得去限制糖果製造商採用的生產方法，並以減少其產品供給的代價來保證醫生的正常工作。科斯的結論是"必須從總體的和邊際的角度來看待這一問題。"把科斯的意思改一下，我們就問，是不是值得我們以損害艾滋病人的權利進而對公共衛生的安全造成重大威脅從而也使健康人群面臨更大的威脅為代價去換取某些人道德上的滿足感？答案是，要從總體的和邊際的角度來看待這一問題。總體的成本是什麼，我想我們在前面已經分析得很清楚了，無需我在這裡多言。

　　 因此，政府應該拋棄將價值至上與問題解決二者對立起來的觀念，政府應體認到，其實這樣做是犯了單一層次、直線式思考的錯誤。首先二者根本就是兩個不同層面的問題，而是一個多中心多層次博弈的問題；兩者也不是直線式的誰決定誰、誰排斥誰的問題，而是具有交互性，不可能以一方理所當然地犧牲另一方。

　　 八、中國艾滋病防治的政策建議

　　 （一）、政府應採取的措施

　　 1、政府各部門需要更好地協調。

　　 2、政府應多做有關艾滋病防治信息提供的工作，以儘力減少危險行為帶來的巨大的外延作用。需要注意的一點是，向低危人群傳播能進一步減少其危險的信息在這一過程中也是必須的。在某些情況下，它甚至是針對最有可能感染和傳播艾滋病病毒的人的項目成功的前提。因為，以使人產生恐懼感和不安全感的方式提供的任何錯誤信息、有時甚至是準確信息，均會導致人們對感染和傳播艾滋病病毒的高危人群及艾滋病病毒感染者進行歧視。幾乎所有針對艾滋病病毒進行過早期宣傳的國家，都出現過人們因宣傳而對感染艾滋病病毒的人極為恐懼的嚴重問題。這不僅是不公正的和不可取的，還可能削弱那些最可能減緩艾滋病病毒傳播速度的預防項目。

　　 3、政府應倡導寬容理念的傳播。我們要理解艾滋病人，以更多的寬容和關愛去看待這個特殊的人群。艾滋病是一種病，既然是一種病，那它就跟感冒一樣，需要治療。

　　 我們要理解的僅僅是的病的癥狀，而不是得病的原因。

　　 4、政府或許可以重新考慮對公共產品和服務由集權式官僚機構提供的方式，要承認自己的不足和需要與社會其他力量合作解決問題的可能性，更要學會利用市場、民間組織與個人共同解決問題的新的模式。

　　 首先，政府的預防措施應當加強民間防治活動而不是取代它們。其次，經驗表明，政府必須支持針對那些最有可能感染和傳播艾滋病病毒的人進行的預防工作，但並不一定是這種方案最有效的制訂者和實施者。爭取並資助非政府組織參與干預措施的制定和執行可以大大提高公共項目的成本效益。政府應協助並鼓勵非政府部門向有關人群傳授有關針具消毒、在性交時使用安全套的信息，允許和鼓勵民間自願組織針對艾滋病流行所採取的志願活動，允許與艾滋病有利益關係的人群組成一定形式的團體，協助他們進行健康有益的討論與交流，為他們自己，同時也為他人更好地預防艾滋病提供力所能及的幫助。總之，是要為在不同層次、不同情景、不同規模下的多中心決策創設一種制度空間，為在更大的空間和更多的方向上解決問題的努力提供方便和條件。

　　 （二）、非政府組織的積極作用

　　 非政府組織，又稱第三部門，或者非營利組織，是與"第三域"相對應的一個概念。

　　 所謂"第三域"，指的是和公共領域（公域）、私人領域（私域）相對而言的一個領域。第三部門指的是和公共部門、私人部門相對應的另一個部門。戈登·懷特認為："它是國家和家庭之間的一個中介性的社團領域，這一領域由同國家相分離的組織所佔據，這些組織在同國家的關係上享有自主權並由社會成員自願結合而成一保護或增進他們的利益和價值。"非營利組織被寄予厚望的基礎在於，政府管理遇到了新挑戰：社會－政治治理不再是依靠等級或市場，或目標是創建一種活動模式，在其中傳統的等級式管理與社會自組織相互補充，所有的公共與私人行動者都要承擔干預的責任並為干預負責。

　　 政治體系日益分化了，中央政府的凌駕地位也不存在了。整個社會成了一個"沒有中心的社會"，即以多個中心為特徵的多中心的國家。政府的責任更多地是使社會－政治活動具有能動性，鼓勵出現多種多樣的解決問題和分配服務的安排。

　　 非政府組織被認為在這樣的情境下發揮著以下的作用：填補政府功能的"空白"。有些公共產品和服務政府無法提供，或者不便於提供，或者提供的效率很低，成本很高，這時就可以由非政府組織出面完成；滿足社會多元需求。現代社會中的人們在興趣、價值觀念和經濟利益方面都是高度多元化的。作為唯一的代表全體社會成員的政府無法滿足數目巨大、種類繁多、彼此衝突的"局部性"需要，只有市民社會中的非營利組織--他們是由具有共同旨趣、利益或要求的人們自願組織起來、維護自己利益的組織--能夠有效地滿足社會多元化的要求，支持社會的多元格局；通過競爭提高效率。由於種種原因政府往往不能對地區性的需要或者少數群體的需求提供有效的滿足，非營利的民間組織則不受到這些制約，它們更靈活、更機敏，應對新的需求，它們在組織方式、制度安排等各個領域中都承擔了創新的職能。當某些公共物品不交由政府獨家提供，而是由政府和非營利組織共同提供時，並且他們建立起一種平等的競爭關係，那麼將會促進它們提高生產效率，擴大消費者的選擇機會和效用。

　　 在實踐中，形式不一、靈活多樣的非政府組織在深入邊緣人群調查他們的行為習慣和價值認同、幫助高危人群轉變行為方式、通過事實轉變人們的錯誤觀念和為政府決策提供參考意見方面都發揮了巨大的、幾乎是不可替代的作用。大的如帶有較濃厚政府背景的北京性病、艾滋病防治協會，首先，由於非政府組織的定位，它可以跨越隸屬關係之限，有利於組織多行業、多部門在預防控制艾滋病中協同工作。其次，便於開展對外交流。該協會自成立之日起，已舉辦多次大型講座。而這些講座一般都是有關理事將外籍專家來京之公務消息告知協會辦公室，從而設法聯繫，手續簡便，花費很少，但效果極佳。最後，便於爭取國內外資助，從而支持開展各項活動。艾滋病的預防工作無疑需要大量的經費投入，一方面我們需要政府投入，但在當前形勢下，指望政府完全包下來不現實。而作為一個非政府組織，協會可以有多種管道疏通，爭取各方面的經費支持。

　　 世界銀行的研究報告認為，如果非政府組織吸納感染和傳播艾滋病病毒方面的高危行為者作為工作人員，或是代表這些人士的利益，將使公共項目的效果更為顯著。因此，我們的非政府組織在今後的工作中，可以注意向這方面發展。

　　 （三）、發揮個人的示範作用

　　 個人在公共政策方面的推動作用以前幾乎是不被人們所認識的，人們大量討論的依舊是政府、社會團體的作用。但是，有時候，一個勇敢的個人可以改變整個國家或社會對艾滋病病毒感染/艾滋病的看法，從而為採取更有效和更富有同情心的對策開闢道路。這個人可能並沒有感染艾滋病，但是知名人士；也可能是已經感染了艾滋病病毒的個人。不管是知名人士還是默默無聞的普通人，他/她都可以鼓起勇氣，到處倡導合理的國家政策。

　　 結語曾經有一段時間傳來了"艾滋針扎人"事件。雖然後來證明大部分是子虛烏有的謠言，但謠言本身的流傳就證明艾滋病的流傳已經在民眾中引起恐慌。而我們也不排除艾滋病人報復社會的可能，但前提是我們--正常的人給了他們絕望的感覺。這種絕望的感覺表現在艾滋病人因感染艾滋病丟了工作、沒人可以交朋友、父母不準進家門、走在街上被人吐口水、連上廁所都被趕出來等等看似不經意間的舉動中。他們需要愛，需要寬容。如果我們拒斥他們，那麼我想我們應該想想耶穌說的話：如果你們中間誰不曾有罪，那你就用石頭砸死她！

　　 有不理智的舉動是一方面，但這不影響我們對他們當下處境的寬容。因為，這，同時也是對我們好！

　　 消息並不總是壞的，2001年9月，中國政府出台遏制與預防艾滋病的"五年行動"方案：《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2001－2005）》，其中針對安全套的推廣和清潔針具使用的社會營銷方案已並列其中，並且提到了"在社區醫療機構中進行吸毒人員藥物治療試點"（其核心就是美沙酮維持療法）。這不由得讓人感到一絲欣慰。小李曾寫過一首詩，深深感動了參加中國第一屆艾滋病性病防治大會的人們，讓我們把它放在本文的結尾，以提醒我們這些健康的人們關注我們身邊的弱勢群體，把愛與關懷和寬容融入到我們的政策中去：有一種感覺叫受傷/有一種心情叫絕望/我終於知道/在某個陽光燦爛的早上我站在現代化的城市裡/卻感覺不到陽光/也看不到希望/我站在人前/銷蝕得只剩下一團悲傷！

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　　 評議人：李軍林：問題的嚴重性有點超出我的想像，儘管人們發現艾滋病並同它做鬥爭已有20年了，單事實上我們在抵禦艾滋病的蔓延上是節節敗退的。中國自從85年發現首例艾滋病以來，經歷了傳入期、擴散期，目前已經進入了快速增長期，而且艾滋病的傳播趨勢正從高危人群傳到普通人群。我國的艾滋病防治工作也碰到了一系列的問題，一個是群眾對艾滋病的知識欠缺，對它的社會危害性的估計也偏低；另外一個就是政府官員把艾滋病同經濟發展對立起來，不注重對其防治怕影響政績；第三個也是最嚴重的，就是人們對艾滋病的歧視，普通群眾都認為只有不道德的人才得艾滋病。從某種意義上來說，被社會拋棄對他們的打擊可能勝過艾滋病本身對他們的傷害。而官方的一些作法也為艾滋病的蔓延開了綠燈，一直以來政府的意識形態化也很嚴重，他們一直認為艾滋病是給政府抹黑，但事實上艾滋病更多的是和這個社會的結構性的貧困相關的。比如賣淫、賣血等等大多都是貧困人口，都是來自貧窮地方的人。

　　 我國人口基數非常大，對艾滋病傳播途徑的準確統計很缺乏。但從目前的情況來看，性傳播是從高危人群傳向一般人群的一個主要途徑，除此之外，吸毒、賣淫也是很重要的傳播途徑。其中吸毒人員和妓女的關係比較複雜，或許是癮君子傳染給了妓女也或許是妓女傳染給了癮君子，還有可能就是妓女本身就是癮君子，因為癮君子的毒資來源非常有限，因此她有可能通過賣淫來解決毒資。

　　 在這層關係鏈的下端就是嫖客，嫖客的社會關係就是妻子，也包括女友、情人，妻子、女友之後就是子女，大概的一個傳播途徑就是這樣。因此在治理上就應該充分的考慮到這一點。剛才張博士提到的清潔針具計劃只是一些技術性問題，這還要容易一些。問題的關鍵應在於官方的選擇，在我看來我國政府的態度不明顯，不支持有時候還要來打擊一陣。但事實上，打擊的效果是不明顯的，也不能從根本上解決這個問題，因為艾滋病的根本原因在於結構性的貧困，正如上所訴賣淫、毒販往往是社會的底層，本身就是社會的受害者。因此針對這個特殊的情況，我們既得注意政策建議本身的合理性，也得注意政策的實施。

　　 上面我們已經提到了艾滋病的主要傳播途徑，如果人們也認為這是艾滋病的主要傳播途徑的話，那麼我們的措施也就應該落實在這上面，即怎樣阻斷或者減弱這個途徑的危害。

　　 我覺得要達到此目的，我們首要的一個措施就是要對"娛樂業"這個行業進行認可，堵是堵不住的，而應該合理的引導。為此，我們得首先認識到艾滋病是流行病的一種，要把它當成一種病來治療，而不應該把它等同於道德的低下，對於流行病來說預防終於治療。而且我們現在處於一個非常難得的、即將消失的一個時期，我們應該利用好這個時期，可能首先對娛樂業這個行業認可更有利於艾滋病的防治。如果我們能對娛樂業這個行業認可，那麼就會減少這裡面的信息不對稱，很多因為不知情而導致艾滋病的悲劇都可以避免，從長遠的角度來看這可能是更有效的。

　　 周陽敏：浙江大學：我覺得對艾滋病的防治應該有一個態度問題，是站在健康的人群上，還是站在得病的人的立場上。從學術研究的角度來說我們就應該站在整個民族發展的角度來考慮問題，應該保持一個中性的立場，這是一個問題。另一個就是當我們在對中西方進行比較時，我們應該特別小心，因為它們的性質是不同的，不同性質的國家就會採用不同的公共政策。

　　 盛洪：這個題目是很前沿的，既有現實性又有理論性。從我聽報告來看，我覺得首要的一個問題就是要弄清目標是什麼。對艾滋病的防治來說，首要的一個目標就是建立一個制度框架，在這個制度框架下利用已有的技術和處理一些非技術的東西。其次的一個問題就是手段問題。艾滋病有很強的負外部性，有公共品的成分，但並不是說只要是公共品就要由政府來干預，第三部門比如非營利機構、非政府機構都可以提供大量的具有公共性質的服務。這點在文中已經提到了，但是應該把多中心的觀點繼續向前推進。我們知道政府提供公共服務是以暴力為後盾的，而非政府部門就是非強制性地提供公共服務，最後是市場提供私人服務。關鍵就在於這幾種制度安排在制度框架中扮演什麼角色，比如一個人可能會關心自己的親人、鄰居，但卻有可能對發生在很遠地方的事情漠不關心，也就沒有動機去提供公共物品，因此如果讓社區範圍內的公共物品由社區或者第三部門來提供而涉及到全國性的公共物品由政府來提供可能就是比較好的。

　　 剛才你講的象發放避孕套或者潔凈針具這些服務都可以有非政府部門來做，而且政府也避免了和自己的法律相對抗這樣尷尬的事情，非政府部門不代表政府，不代表法律，因此在這種多中心的結構中就會有一種比較恰當的分工。

　　 另外我想講的是這種多中心的結構應該以一種社會合約的形式，但有一點就是中國現在的非政府組織是非常薄弱的，因為整個的制度環境對非政府組織是不利的。還有一點就是政府部門應該主動的和非政府部門立約，在美國就有很多事情是以合約的形式做的，政府並不直接做。因此總的來說我贊成你的多中心這樣一個思路。

　　 最後一個問題是艾滋病的蔓延實際上在很多國家都是非法的，有很多原因，其中也有宗教的原因。從經濟學的角度來看，兩相情願、不波及他人的交易行為是合法的。但艾滋病的蔓延卻是非法的，這就說明它有更深層次的原因。這是因為一個國家的法律是有可能衝突的，關鍵在於權衡這些衝突。

　　 這就涉及到了一個問題：那些法律是基本性的。一旦法律本身發生了衝突，我們就得問更基本的原則是什麼。比如納粹分子要去遊行，你讓不讓他去，如果你不讓就違背了第一修正案；但如果允許的話，就有可能從根本上違背了法理，更有害於美國。包括艾滋病的問題也是這樣，艾滋病首先涉及的就是生命問題，因而防止起蔓延遠比讓其自由發展更基本，這就是要阻止其蔓延的原因，法理上就叫兩害相權取其輕。

　　 自由評議人甲：主講人的多中心的提法是非常好的，因為對這個問題民間是有很深的體會，該怎麼做他也很清楚。在中國的情況下，很多問題政府都沒有注意到也不可能把每一個問題都注意到，比如精神病，弱智等等，它影響了家庭接著又通過家庭影響到社會。而民間最關心這些問題的疾苦，因此由民間來推動社會決策可能比較好。第2點就是主講人忽視掉了道德在防治艾滋病方面的作用。事實上道德的約束可以制止很多艾滋病的發生，而且有些人在得了艾滋病之後繼續從事色情行業，這也應該以道德來約束，因此我們不應該把道德視為洪水猛獸，認為道德的壓力加速了艾滋病的爆發和傳播。

　　 茅於軾：知道自己有艾滋病還傳播給別人就不應該簡單的視為道德問題了，而是一個法律問題。

　　 自由評議人甲：但是如果這個國家沒有相應的法律來控制時，可能還要依靠道德的力量。

　　 而且沒有法律判定它違法時就更是這樣。有數據顯示非正當的性關係導致了很多的艾滋病病例，因此如果有相應的道德約束的話就可以減少。

　　 自由評議人乙：我說三個問題：一個是關於政府的機會主義問題，下一個是民眾的參與性問題，第三個是複雜性與公共政策。艾滋病已經有十幾年了，但究竟是地方政府在面對還是中央政府在面對呢？我覺得更多的是地方政府在面對，而且採取的措施都是一些機會主義的東西，對長期的目標缺乏考慮，這和政績的考評機制有關。第2個問題就是民眾的參與性，怎樣對待艾滋病人，怎樣才能平等地對待每一個人的權利，這可能要求我們首先把每一個人當人來看待，必須讓每一個人都有一個很好的利益表達機制包括艾滋病患者。第三個是複雜性與公共政策。首先要明白公共政策的複雜性，現在的社會非常紛繁複雜，相應的公共政策也應該多樣。

　　 任亦；我覺得在艾滋病的討論上我們應該注意這樣一個問題就是艾滋病的傳播途徑不光有吸毒、賣淫還有母嬰傳播。對前兩類人來說都是有過錯的，但剛生下來的小孩是沒有過錯的。對小孩來說他對艾滋病是沒有任何知識的，而且其他得了艾滋病的人也大多是處於對其的無知，因為誰也不願意得這個病，一旦他知道某人得了這個病，我想他會遠離病人的，因此我覺得對這個事情來說，無知是第一殺手。你剛才已經提到了有政府發放安全器具等等設施，但我認為政府最重要的職責就是對人群進行教育。另一個原因就是艾滋病可以傳染到我們每一個無辜的人身上來，比如你到醫院去打針，但是碰到了有病毒的針具，因而我更強調對人群的教育，只有儘可能地改變知識的不對稱，才能有效的防治艾滋病的蔓延。還有一個問題就是快感的產生，人生活在世界上有各種各樣的快感產生方式，問題產生了你產生快感的方式是否合理，因此這時候就應該有人來干涉。

　　 自由評議人：那我請問你誰來干涉，評價的標準是什麼。

　　 盛洪：但是有一個問題就是假設諸如吸毒這些都有罪的話，那麼政府就應該干涉，問題也就產生了如果政府無休止的擴大幹涉的範圍，那麼政府就會變成一個警察國家，無限擴張政府權力導致的結果是更可怕的。因此對於艾滋病這樣一個有公共品的事情，我們提出的政策建議就是儘可能地減少政府對其的干涉，而由非政府部門來做，這是一個有限思路。我再補充一點就是剛才那位先生提到的道德問題，我覺得他的提法是很中肯的，道德是一種很重要的社會資源但也不能把它當成是萬能的。和道德相關的幾個問題，一個是宗教。

　　 宗教是一種非常重要的社會資源，比如在美國這些年來伊斯蘭教發展非常快，為什麼呢？一個非常重要的原因就是伊斯蘭教反對吸毒提倡宗教禁忌。

　　 因此我們應該利用好這些重要的社會資源，如果不行，我們再由政府來管。

　　 茅於軾：今天的討論很熱烈，這很好。我也有幾個問題，一個就是報告裡邊以及評議人提到的貧困問題。但是我覺得吸毒跟窮困是兩回事，在舊社會吸毒是有錢人的事，現在的很多人吸毒也是因為有錢才吸上的，沒有錢他是不會吸的。另一個就是政府也是有很多毛病的，如果他做好事當然很好，但是一旦他用政府的權力來做壞事將是非常可怕的，這也就是非政府組織產生的原因，非政府組織之所以能有一定的優越性，原因就在於它的非壟斷性，做得不好就無法工作了，因為非政府組織必須要贏得社會的信任才能工作。

　　 張曙光：今天的這個話題是一個很重要的話題，我同意剛才大家講的艾滋病首先應是一種病，而且往往是各種條件逼迫造成的，對於是病也就無所所謂道德，已經得了病，道德就無益處了。由於艾滋病的嚴重性，我覺得政府應該下力氣去宣傳這件事。要讓人們對這件事寬容與諒解，這樣對我們這個社會的發展是有好處的。好了今天就討論到這個地方。

　　 （來源: 天則研究所）